体外循环麻醉PPT.pptVIP

?18.体外循环的运转指标如下：? ?? 平均动脉压60～90mmHg 中心静脉压6～12cmH2O 尿量2～10ml/kg/小时 ??体温一般手术28℃左右； 浅低温鼻咽温32-34摄氏度 中低温25-30摄氏度 深低温20摄氏度左右 复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃。 心肌温度保持在15℃～20℃。 血气分析PaO2?100～200mmHg PvO2 25～40mmHg pH?7.35～7.45 PaCO2?35～45mmHg 稀释度：细胞压积一般在25%～30%左右。 血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg.???? * ?⑴复温：? 心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂，如硝酸甘油（常用）（一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少5μg/kg/分。以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿有利于将体内多余的水及早排出（多使用超滤技术）。 * 四.终止体外循环 复温后应勤查血气，若出现低钾应及时纠正，根据经验如果复温时出现低钾则细胞内钾离子浓度更低，对心脏复跳极为不利，若钾离子偏高，则可予以利尿，碱化尿液，必要时使用胰岛素，一般血钾小于7mmol/l一般不会影响复跳???。 ??⑵排气：? 心脏切口缝合完毕即可进行排气（主要是肺静脉中的气体）。应置患者头低30度,?以防空气栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。并重新开始正压通气。手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂。? * ??⑶开放主动脉后：? 可视具体情况静脉输注肾上腺素，血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；加用肾上腺素用量，维持血压。? 主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg?)，直至心跳恢复。 * ?⑷除颤：? 开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直流电电击除颤。粗大-〉电除颤5-10J-〉必要20J?；细，心脏膨胀较大-〉异丙肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg?；如血压下降复跳困难-〉增加灌注压。?（心脏复跳时应适当提高灌注压，使得冠脉得到充足的血液供应，将冠脉中的代谢产物冲出，利于心脏复跳，此时可与灌注师配合共同调整血压） 除颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。?复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。??? * ???⑸辅助循环：? 复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。 心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长,以利心脏代谢及功能的恢复。 * 心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。 * Version:3 Mar 2015 体外循环麻醉 心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。）????? 心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。? * 麻醉诱导 心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。? ?紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺循环，减少右向左分流。?? * 先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。? * 强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。 气管插管?要求RPP12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷喉）。?? * 1、机械通气:?? PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20?cmH2O 成人?RR10 ～ 16?rpm???VT10ml/kg???I:E1:2或1:1.5? 婴儿?RR?20 ～ 30???