重症感染患者始经验治疗宜昌2.ppt

重症感染患者起始经验治疗 　华中科技大学同济医学院附属同济医院 　　　　　　　　赵建平 降阶梯治疗?：起始适当的治疗策略 起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。 开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。 根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗?”改用另一种治疗方案。 起始适当治疗包括什么？ 起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。 采用起始适当治疗应考虑的因素 患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。 哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？ 具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者： 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎 血行性感染 重度社区获得性肺炎 脑膜炎 严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗” 假设 患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。 事实 早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。 起始不适当治疗的定义 起始不适当治疗的后果是什么？ ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗？ 多重耐药菌治疗对策 MDR病原菌 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肺炎克雷白菌 (ESBL+) 　非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。 2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 在社区或医院病房中存在高频率耐药菌 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药肠杆菌属的感染(p0.001)。 “如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活 性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。” 病人分组由原来3组变为2组 ①无多耐药已知危险因素、早发、任何严重 程度的患者 ②晚发或多耐药危险因素和所有重度患者 晚发时间界定仍定为≥5d 不再强调重症HAP，而强调MDR！ 早发HAP、VAP：住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌 （90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP） 晚发HAP、VAP：住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加 *ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐 更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集中列举要点及其循证医学证据和级别 对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及预防控制提出不少新的观点 *ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐 1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（II）。 2.所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。 “半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。 3.早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果。不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（II）。 4.对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性治疗应选择不同类的药物。 5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。 6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。 7. 可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（I