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（第一页） 中国软组织疼痛研究会XX （指市名）第X软组织疼痛医院 椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病 记录 姓名 性别 年龄 职业 工种 住院号 通讯地址： 电话： 工作单位名称： 地址： 邮编： 电话： 　　主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因 素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如 度劳累、轻度外伤、发烧特别 是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属 复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作 几次，每次的征象变化，当时 诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔 、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关 节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导 征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于 哪个部位；有无椎- 基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统 功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊 乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、 生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？） 、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最 后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展 程？是否由一处的疼痛经久 未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突 增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、 间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院 的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电 图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治 疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬 化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。以上五点病史要点应按次逐一询 问清楚，并做好详细记录。 （第二页） 二、体格检查：着重（一）心： （二）肺： （三）腹： （四）血压： （五）其它检查的阳性体征： 头颈肩背臂痛的局部检查 　　颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、 度前凸、 度后凸或旋转等畸形？向何方 侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）： 二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种 活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至 何处？）： 三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功 能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障 碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）： 四、局部检查： （一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。 （二）双上肢外展高伸试验： 五、压痛点检查： （一）枕颈部压痛点 左 右 左 右 1、枕外隆凸 ( ) ( ) 7、颈椎横突尖 ( ) ( ) 上项线 ( ) ( ) 8、项伸肌群和项筋膜 ( ) ( ) 2、枕骨 项平面 ( ) ( ) 9、颈椎后关节 ( ) ( ) 3、颞骨乳突 ( ) ( ) 10、胸骨颈切迹 ( ) ( ) 内侧 ( ) ( ) 11、胸锁乳突肌胸骨头 ( ) ( ) 4、下颌支 外侧 ( ) ( ) 锁骨头 ( ) ( )