医学ppt--缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范PPT.pptVIP

缺血性卒中急性期个体化治疗 策略与规范;中国脑血管病防治指南2010版;特异性治疗;静脉溶栓-推荐意见;抗血小板-推荐意见;抗凝-推荐意见;神经保护;中医中药;脑血管病临床热点问题： ;心源性卒中;成都卒中登记研究结果提示： 有房颤的卒中患者病死率、残疾率更高;研究进展： Wardlaw等关于溶栓治疗急性缺血性卒中系统评价： 共纳入26个溶栓试验 ;26个试验中 只有80年代的3个试验排除心源性卒中 (Abe 1981; Atarashi 1985; Ohtomo 1985) 其他23个试验均未排除心源性卒中 如 ATLANTIS A 2000; ATLANTIS B 1999； DIAS 2005; DIAS 2 2008; ECASS 1995; ECASS II 1998; ECASS 3 2008; EPITHET 2008; MELT 2007; NINDS 1995; DEDAS 2006; ;刘鸣 四川大学华西医院神经内科;;静脉溶栓禁忌证;目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症 应根据适应症、禁忌症选择病人，要注意以下问题： - 临床病情：太严重？（不溶） - 神经影像学：大面积梗死？ 如：CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline），（不溶） 选择标准与其他患者一样，但更加注意以上情况;研究进展 Peter AG Sandercock等对抗凝制剂对急性缺血性卒中的疗效和安全性进行了系统评价，纳入24个随机对照试验共23,748例患者 其中2个试验纳入心源性卒中患者 (CESG 1983; NAT-COOP 1962)，1个试验房颤患者只是其中一个亚组 (IST 1997) 评价药物：包括普通肝素、低分组肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等 ;结果显示： 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 心源性或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 ;目前没有证据支持： 缺血性卒中，包括心源性卒中急性期抗凝治疗 ;规范： - 欧美指南都不推荐缺血性卒中，包括心源性卒中急性期的抗凝治疗 - 2010年中国急性缺血性脑卒中指南推荐： ⑴ 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） ⑵ 关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） ⑶ 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）;进展性卒中应该抗凝吗？;目前有关进展性卒中的研究不多，且多为观察性研究； 诊断标准不同，进展性卒中的流行病学资料有较大的差异； 国外文献报道其发生率为9.8%～45%； 国内相关研究发生率为17.4%～40.7%。;Murat Sumer等研究显示：进展性卒中的病死率（19.2%）明显高于非进展组（4.16%）;成都卒中登记研究显示： 卒中进展组的3月死亡、死亡/残疾，6月死亡、死亡/残疾发生率均高于非进展组，差异有统计学意义； 经logistic多因素分析显示卒中进展是3月死亡、死亡/残疾，6月死亡、死亡/残疾的独立危险因素。;关键问题：进展性卒中应该用抗凝治疗吗?;Effectiveness of heparin treatment for progressing ischaemic stroke: before and after study;急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效：随机对照试验证据; 总结：进展性卒中用抗凝治疗目前尚无支持的证据，还需更多临床研究, 除非有充分理由(如高凝状态等)，一般不用;进展性卒中的治疗;后循环梗死治疗应与前循环不同吗？;提出后循环梗死延长溶栓时间窗的理由： 认为预后不好，死亡率高达70%～80% 没有更好的治疗手段 然而，目前（MRI时代）研究证据显示：后循环梗死和前循环梗死在危险因素，病因，预后等方面并无很大差异;后循环梗死研究证据;后循环梗死研究证据;后循环梗死研究证据;后循环脑梗死研究证据（MRI时代前后结果不同）;后循环梗死溶栓研究证据;重要卒中指南;后循环梗死急性期溶栓治疗;;小 结;谢 谢