医院院JCI实施细则.docVIP

XX医院JCI工程实施细则（草案） 目录 第一章 医药护技行政后勤现行服务项目分类、编排 第二章 人事、财务、医保项目分类、编排 第三章 医院感染管理 第四章 医疗可及性分析整理 第五章 患者可得性分析整理 第六章 可及性品质构建及效应评估 第七章 可得性效果及其安全性评估 第八章 医疗安全 第九章 患者安全 第十章 职业暴露及执业安全 第十一章 院内各门类关系设定 第十二章 制度建设 第十三章 监控管理 第十四章 运作与运营 第十五章 JCI工程实施线路 第十六章 进度计划表 第十七章 JCI工程“监理” 第十八章 素材、原始资料的收集、整理、储集 第十九章 评估前准备 第二十章 评估后可持续机制的建立 编写凡例 细则展示医院实施JCI观念、思路、方法、路径。 重点： 临床诊疗程序构建或完善 临床可及性分解、剖析、流程构建或再造。 患者可得性分解、剖析、流程构建或再造。 所列内容均由临床实况抽提，在临床科室完成。包罗观念、思路、方法、操作方案。 引入“流”概念，解决临床与相应支撑系列关系；院级订制。 视觉识别： 章回通栏标题：红色 大节段如一、二等紫色 小节段如（一）、（二）等蓝色 其他为黑色 章回间空两行 大阶段间空一行 市一院JCI实施细则 医、药、护、技、行政、后勤现行服务项目分类、编排 分类、编排原则 分类： 医疗 1.1.按科室逐项梳理可及性：该项目能做到什么程度或层级；发生并发症数量、具体情况； 1.2.每一项目实际操作数量（以09年有记录的为基线）： 1.3.项目（包含围操作或手术期）缺陷登统（以09年有记录者为限；以下均以09年数据为限） 1.4.操作或手术类别、级别（参考卫生部定手术分级，制定本院手术分级） 1.5.门诊部：门诊现有服务项目梳理：安排类、导医类、秩序类、安全类、排解类 护理 2.1.各科室专科护理项目 2.2.每一项目操作数量 2.3.各项目操作及操作缺陷登统及分析。 药事 3.1.申购、批购、采购、入库、验收、供应、分发、仓储、储备、报废、销毁；各类交接；特药采、供、交接；临床用药（重点是抗生素、高费用值类药物）使用动向的登记、分析、呈报、信息发布；等项目梳理、登统。 3.2.毒、麻、限、剧各项药品管理流程 3.3.上述各项目运作流程的梳理 3.4.上述各项目运作流程的建立或完善。 医技 4.1.已开展检测项目 4.2.每一项目操作次数 4.3.操作规范程度 4.4.临床回访情况 4.5.操作缺陷及缺陷分析 行政 5.1.行政作为项目类型梳理（例：上行文、下行文、文件或文档的拟行、制作、校对、签署、发文、分发范围与医院关系？联络流水、安排、责任、结算确定等）。 5.2.行政作为流程梳理（例：下行文的行政设定、制作、签署、下发范围确定、下发路径如是下送抑或领取等等）。 5.3.流程缺陷及缺陷分析 5.4.保卫：秩序类、安全类、排解类 后勤 6.1.后勤作业项目及其流程梳理 6.1.1.采购：采购计划、准购批复、采买、到货验收、分发、交接、物资流向登记、签署等； 6.1.2.工程、修缮：项目确定、报批、预算、组织开工、监理、验收、验收呈报及审计、结算等。 6.1.3.洗涤：类别如器械、病房床单元洗涤物、 6.1.4.水 、电、气、饭日常及应急事务：业务用水与生活用水管理、污水处理；业务用电与非业务用电；临床急需事务 6.1.5.陪护：与医院关系？联络流水、安排、责任、结算 6.1.6.保洁：与医院关系？联络流水、安排、责任、结算 6.2.上述项目流程的建立、完善 6.3.流程缺陷及缺陷分析。 编排 基础块或常规态（数量级） 1.1.临床科室：以项目实作数量化块：如手术，＞100台次，划入基础块，列为常规态；逐科登统进入常规态项目数。 1.2.配合临床科室对常规态项目进行评估，作该项目科室级临床诊疗基本约定。 1.3.医技科室：单项操作＞1000台次列为基础块；按卫生部组织制定的诊断标准重点梳理操作流程，定格该流程。 1.4.药事：计划采购项目及其流程、计划外采购项目及其流程 1.5.行政：通列为常规态，按档案管理规程分类编排 1.6.后勤 ：计划内外、临时用物采供交接均列为常态。 水平块或发展、待发展态 2.1.手术、介入操作类＜100台次，影像（含放射、超声）、核医学项目、病理检测项目＜1000台次，检验项目＜10000台次者 2.2.新开发、已投入临床运行项目 2.3.待开发、已申报项目 2.4.危重、疑难病例临床诊疗 水平块、基础块项目转化台账 3.1.台账模式应有（文档）：科室，项目名称，开展年限，操作例次数，属性（基础、水平），登统或认定时间，信息来源，项目提供者，登录人员，项目提供时间，登录时间 3.2.拟转化项目：科室，项目名称，