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奥施康定病例分享 六安市人民医院肿瘤内科 胡传朋 美国女诗人艾米莉·狄金森在《死亡是一场对话》中曾经说： “对于死亡的来临，不朽的灵魂只需脱去一层泥土的躯壳就能打发死亡，没有痛苦，没有无奈，只有平静和理智”。 诚然，一个人能够平静而安详地度过生命的最后阶段，是一种幸福的事，但是对于多数癌症患者而言，却似乎成为一种奢望。 癌痛现状 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧 烈疼痛 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛 导致患者自杀的重要原因之一 疼痛史 2014年1月底患者出现下腹部、腰部持续性酸痛不适，NRS评分2分左右，自行在家服用布洛芬缓释片0.3g q12h疼痛控制尚可，2014年2月初患者下腹部及腰部疼痛加重，NRS评分维持在7-8分，疼痛影响患者食欲及睡眠，服用布洛芬缓释片后疼痛缓解不明显。为进一步止痛治疗2014年2月7日入我科。 辅助检查：腹盆腔CT示：“直肠癌术后伴吻合口区复发可能，并侵及相邻子宫及膀胱后壁、腹膜后可疑淋巴结肿大。 2014年2月7日入院疼痛评估 病因：直肠癌术后盆腔局部复发； 部位：腰部及下腹部； 性质：持续性酸痛； 程度：NRS评分8分（重度）； 既往治疗：口服布洛芬缓释片0.3g q12h,疼痛缓解不明显； 患者进食、睡眠情况不佳，不愿意与人交流，家庭社会支持尚佳。 患者分类：未使用过阿片类药物患者 （NCCN）短效口服阿片类药物的滴定 疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 剂量增加50-100% 在初始24小时内按需给予当前有效剂量 如果2~3个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗 重复相同剂量 后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者 初始剂量 后续剂量 口服5~15 mg即释硫酸吗啡或等效药物 给药60 分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4~6 疼痛评分降至0~3 * 24小时短效口服吗啡片滴定过程 9:00 8分 短效吗啡片10mg 10:00 8分 短效吗啡片20mg 5分 12:00 2分 随后监测疼痛变化 20:00 5分 短效吗啡片20mg 6:00 3分，患者要求止痛 短效吗啡片20mg 11:00 短效吗啡片20mg 24小时短效口服吗啡片滴定总量：90mg 2月8日进行止痛药物转换 使用盐酸羟考酮缓释片控制基础疼痛，24小时盐酸羟考酮缓释片用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量90mg/转换系数1.5）=60mg. 使用短效口服吗啡片针对爆发痛进行解救治疗，单次解救用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量90mg*10%-20%）=9-18mg. 维持治疗及随访（ 2014年2月8日至4月20日） 盐酸羟考酮缓释片30mg p.o q12h,NRS评分维持在3分以下，每日爆发痛频率3次。 予以三疗程伊立替康+卡培他滨方案化疗 。 患者自觉舒适,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意。 病 情 变 化 2014年4月20日患者出现后背部持续性疼痛，NRS评分6分，左下肢轻度麻木感。 胸椎MRI平扫：颈6-胸4、胸7椎体及部分附件骨水肿（提示转移性病变）伴颈6椎体压缩性骨折。 2014.4.20疼痛再评估结果 病因：直肠术后复发脊柱多发转移 部位：后背部 加重或减轻因素：姿势改变或活动后加重，休息平卧减轻； 性质：持续性麻木痛，酸痛； 程度：NRS评分6分（中度）； 既往治疗：盐酸羟考酮缓释片30mg/Q12h。 患者分类：阿片类药物耐受患者 （NCCN）短效口服阿片类药物的滴定 疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 剂量增加50-100% 在初始24小时内按需给予当前有效剂量 如果2~3个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗 重复相同剂量 后续疼痛的处理和治疗 阿片类药物耐受的患者 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20% 给药60 分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分