学习麻醉指南,提高麻醉质量吴新民PPT.pptVIP

学习麻醉指南 提高麻醉质量 北京大学第一医院 吴新民 麻醉学的发展 提高外科手术的成功率 保证和促进外科学发展 临床麻醉质量提高 麻醉相关死亡率 十九世纪中 1:1,000 二十世纪初 1:10,000 二十世纪中 1:100,000 二十世纪末 1:250,000 围术期死亡率 1:1,000 临床麻醉质量提高 麻醉科住院医师培训制度 麻醉药物监测设备的进步 麻醉模拟培训中心的建立 标准规范指南建议的制定 临床医学 诊疗常规 诊疗指南 诊疗建议 临床诊疗指南guideline 允许有比较大的偏离 有许多变数不确定结果 对临床活动正式的建议和指导 临床诊疗建议Advisory 临床新情况 研究结论 专家意见 论坛观点 调查结果 不能保证特定结局 丰富 修订 提高 临床麻醉指南 麻醉和手术 药物支架 冠脉再狭窄 冠脉出血栓 手术野渗血 延误了手术 冠脉支架患者的麻醉 球囊成型或裸支架 4 周 阿司匹林 药物支架 12月 阿司匹林 急诊手术 阿司匹林 介入专家（24h） 术后双抗 肝素（6h前） b阻滞剂 硬膜外腔穿刺置管拔管 硬膜外腔内血管损伤 2.8% ~ 11.5% 椎管内阻滞硬膜外血肿 Vandermeulen et al 1906 ~ 1994 69% 凝血功能改变 25％ 穿刺困难有血 75％ 硬膜外腔阻滞 25％ 穿蛛网膜下腔 61例 52％ 硬膜外腔置管 47％ 有血立即拔管 20％ 多次穿刺 常用抗凝药物 肝素 华发林 阿司匹林 低分子肝素 凝血功能异常者 不能施行椎管内阻滞 溶 栓 治 疗 10 天内不行椎管内阻滞 拔管后至少 2 h 开始溶栓 停止溶栓至少 24 h 拔管 已有硬膜外腔导管最小用药量 2 h 非甾体抗炎药 阿司匹林 ASRA － 德国 西班牙 3天 塞氯吡定 14天 氯吡格雷 7天 IIb/IIIa受体抑制剂 48h 肝素（ 5000 u ） 术前 穿刺 拔管 2～4h 停药 拔管 2～4h 避免其他抗凝 溶栓药物 皮下10000u 无禁忌 ? 4 天 血小板计数 低分子量肝素 LMWH后12h 穿刺 置管 拔管 大剂量后 24h 穿刺 置管 拔管 穿刺置管出血 24h后 LMWH 拔管后至少2h LMWH 华 法 林 术前　停用　4～5d 监测INR和APTT INR 1.5 急症 FFP VK 凝血酶原复合物 INR1.5 INR 1.5 穿刺 拔管 注 意 并无大样本 前瞻性 随机研究 阻滞效果完全消退后镇痛 低浓度低剂量定期监测 椎前动脉痉挛堵塞 感觉恢复 感觉运动都未恢复 硬膜外血肿 区域阻滞的重要性 抗凝病人的椎管内阻滞 外周神经阻滞（刺激器 便携式超声） 阻断伤害性刺激上传 抑制炎性反应 缓解高凝状态