大连理工大学研究生实践基地建设申请表.doc

附件 编号： 江苏师范大学研究生实践基地建设申请表 专业方向名称： 基地负责人： 联系电话： 实践基地名称 校内合作单位名称 基地负责人 姓名 职务 校内合作单位负责人 姓名 职务 基地联系人 联系电话 校内合作单位联系人 联系电话 基地位置 邮编： 通讯地址： 基地条件 实践基地情况介绍 实践指导师资情况 姓名 学科专业、职称 姓名 学科专业、职称 姓名 学科专业、职称 姓名 学科专业、职称 姓名 学科专业、职称 我校本专业方向情况介绍 备注：本表一式两份，研究生院和学院各留存一份。交此表同时要附实践基地协议书初稿。 基地合作内容及接收研究生计划 基地负责人签字： 年 月 日 学院意见 学院研究生工作负责人签字： （公章） 年 月 日 研究生院意见 研究生院负责人签字 （公章） 年 月 日 学校意见 签字： （公章） 年 月 日 江苏师范大学研究生院制表 1