云南省职业病诊断医师资格申请表.doc

云南省职业病诊断医师资格申请表 姓 名 性 别 贴 相 片 （大一寸） 出生年月 电 话 学 历 邮编 单位名称 电子 邮箱 单位地址 毕业时间 从事职业病诊疗相关工作时间（年） 毕业学校 专 业 医师资格证书编码 发证机关 职称证书号 职 称 医师执业证书编码 执业地点 申请诊断项目（在□内打√） □ 1.尘肺 2.职业性放射性疾病 3.职业中毒 4.物理因素及其它职业病 通过职业病诊断医师资格培训时间 合格证编号 考试 成绩 主要工作简历（可另附材料） 个 人 保 证 云南省卫生厅： 本人向云南省卫生厅所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 保证人（签名）： 年 月 日 单位 意见 （单位盖章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 单位名称: 单位地址： 批准诊断项目： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 证书 编码 证书编号：云卫职诊字（ ）第 号 发证日期： 年 月 日 填写说明： 1.本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；（网址：http：//） 2.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供 申报材料的，将不予受理； 3.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完 整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 4.“单位意见”栏，确认申请人填写情况真实并签署意见，如申请人为多点 执业或者离开原来从事职业病诊疗相关工作单位的，由原单位签署意见并 盖章； 5.“申请”一栏资料目录 3