福建省高血压、糖尿病社区综合防治技术方案.doc

福建省高血压、糖尿病社区综合防治技术方案 （试行） 随着社会经济的快速发展、居民生活方式的明显变化，高血压、糖尿病等严重危害居民健康的主要慢病，已经给家庭和社会造成沉重的经济负担，成为突出的公共卫生问题。为了进一步加强社区高血压、糖尿病的预防控制工作，规范其运作程序与防治方法，特制定本技术方案。 一、目的 （一）以社区卫生服务为平台，着眼于群体防治，从个体服务入手，采取有针对性、个体化的一般人群健康教育、高危人群行为干预、个体患者规范治疗管理方法，提高我省社区高血压、糖尿病防治水平。 （二）落实以社区为基础的健康管理和疾病管理两大技术措施，以控制危险因素和慢病管理为目标，为社区居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务和基本医疗服务。 （三）强化社区卫生服务人员高血压、糖尿病中西医防治理论知识和操作技能，规范高血压、糖尿病防治行为，探索我省慢病社区综合防治模式。 二、组织机构与职责 （一）卫生行政部门 领导、组织和协调防治工作。将社区高血压、糖尿病防治工作纳入社区卫生服务机构公共卫生服务项目考核评价内容；负责组织督导、考核及效果评估。同时为社区“两病”的防治工作提供相关政策和经费支持。 （二）疾病预防控制机构 在卫生行政部门组织领导下，制定辖区的社区高血压、糖尿病防治技术实施方案，指导辖区内的社区高血压、糖尿病中西医防治工作；对辖区各级专业人员进行业务培训和技术指导，提供适宜的防治方法和技术； 收集、整理、分析辖区高血压、糖尿病中西医防治资料，并对防治工作进行质量控制、考核及效果评估。掌握社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况及流行变化趋势，收集、整理、分析有关信息，研究防治策略，为制定相关政策提供依据。 （三）社区卫生服务机构 制定防治工作计划，组织实施高血压、糖尿病中西医防治技术方案，对本社区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制及效果评价； 建立居民健康档案，收集并及时更新高血压、糖尿病患者相关信息。建立高血压、糖尿病患者管理信息库。对高血压、糖尿病患者实施分级分类分层管理； 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的中西医知识技能，改善行为危险因素暴露情况。建立高血压、糖尿病高危人群档案，针对其危险因素进行个体化的健康指导与干预，减少或延缓高血压、糖尿病及其并发症的发生。 （四） 图1 人群分类与管理流程图 （三）分类人群的管理 1. 一般人群的健康教育和健康促进社区人群特点，利用各种渠道有针对性地开展健康教育知识高危人群健康指导与干预 表4 高血压分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗及中医保健治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 随访观察6个月后 仍≥140/90mmHg即开始 随访观察3个月后 仍≥140/90mmHg即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI、腰围 1-2年一次 6月一次 3个月一次 检测血脂 1-2年一次 1年一次 根据病情需要 检测血糖 1-2年一次 1年一次 根据病情需要 检测尿常规 1-2年一次 1年一次 根据病情需要 检测肾功能 1-2年一次 1年一次 根据病情需要 心电图检查 1-2年一次 1年一次 根据病情需要 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 为排除继发性高血压； 必要时做 必要时做 必要时做 ②实行分级随访管理的高血压患者，先由社区医师在首次随访时建立《社区高血压患者登记卡》，后按管理的内容与要求进行随访。每次随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况及各项检查结果填写至《社区高血压患者随访管理卡》（附件6） ③所有新确诊的患者，均由社区所在地综合医院制定个体化的药物治疗方案，经治疗病情稳定后交由社区医师执行。在执行治疗方案的过程中，社区医师应及时了解就诊及药物使用情况，进行合理的中西医用药指导和药物疗效评价。根据评价结果，适时作出坚持用药或调整治疗方案（由综合医院调整）的决定。 ④对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育；根据不同的病情和危险因素暴露情况，给予相应的非药物治疗和中医保健治疗（参照高危人群的健康指导与行为干预），开出个体化的健康教育处方，督促其按照健康教育处方，改变不良的生活方式和行为习惯。 ⑤社区卫生服务中心与社区内的综合医院建立双向转诊制度。社区卫生服务中心应及时将新发现的、血压控制不良以及出现不良反应或并发症的患者转诊至综合医院，待确诊或病情稳定并制定好个体化治疗方案后再转回社区进行管理。（转诊单见附件7、8） （3）糖尿病患者的随访管理 ①根据患者血糖水平、代谢综合症、并发