颅高压状态下去骨瓣时硬脑膜移位膨出趋势的研究.docVIP

精品论文 参考文献 颅高压状态下去骨瓣时硬脑膜移位膨出趋势的研究 1.中南大学湘雅二医院神经外科 湖南长沙 410000；2.湖南省怀化市一医院神经外科 【摘 要】目的：研究颅高压情况下开颅去骨瓣时，硬脑膜移位膨出趋势，推测其对临床的影响。方法：建立衬膜球壳物理模型，推算膜内压力升高时膜张力变化及位移趋势，利用三维打印技术制作实体模型验证。探讨去骨瓣过程本身诱发手术区外硬膜外血肿的可能性。结果：理论计算显示球壳缺模型在衬膜内压增高时，壳缺损区衬膜有明显膨出趋势，邻近硬膜会向缺损区移位，膨出过程有自限性；仿真模型证实了这些趋势的存在。结论：虽然衬膜球壳缺物理模型与实际开颅去骨瓣过程有很大区别，但其仍真实的反映了颅高压状态下去除骨瓣后骨窗区脑膜有膨出趋势，并可能导致邻近硬脑膜移位，带来诱发硬膜外血肿的风险。进一步探究这个过程并进行询证医学研究有实际的临床意义。 【关键词】颅高压；去骨瓣手术；硬脑膜膨出；硬膜外血肿 1．研究背景 非手术区迟发性硬膜外血肿常见于合并颅骨骨折的硬膜下血肿清除去骨瓣减压术后，一般认为骨折处损伤的硬脑膜血管在减压后再出血是术后迟发性硬膜外血肿的主要原因[1-3]。有研究表明预先处理骨折再行去骨瓣减压能明显降低术后迟发性硬膜外血肿发生率[4]。但仍有大量未合并颅骨骨折的硬膜下血肿或是颅内占位在术中或术后发生脑肿胀，归因于迟发非手术区硬膜外血肿，学界将这种情况一般解释为急骤减压后硬膜与颅骨内板分离，桥静脉或静脉窦破裂出血[5]。但有笔者在临床实践中一直有两个疑点：一、某些病人是在去除骨瓣后硬膜减张前就能判断出发生了迟发性出血，因为硬膜张力明显高于术前CT的预判，剪开硬膜后未发现同侧血肿增加，探查对侧或术后急症CT证实为非手术区硬膜外血肿，有研究甚至在发现硬膜张力高于预期后就直接暂停手术急症复查CT，报道出较高的迟发性硬膜外血肿检出率，也就是说这种情况下硬膜外血肿是在颅内压未显著降低前发生的；二、外伤后急性硬膜外血肿常常是进展到严重颅高压甚至脑疝才被发现并手术，而这种血肿清除术减压也是非常急骤的，但却极少发生迟发性硬膜外血肿。 笔者观察颅高压患者去骨瓣减压过程时，用线锯开出的骨瓣被硬膜顶着不能复位于原骨窗，而正常颅压开颅时没有这种情况，因而推测颅高压时骨窗区硬脑膜会膨出。硬脑膜的弹性形变会对膨出有一定的贡献，但硬膜是否可能发生移位，移位量有多少值得探究。检索文献姚红新等在报道颅内占位术后急性硬膜外血肿时提出开骨窗后脑膜高压内容物膨出移位或为硬膜外血肿形成机制之一[6]。 本研究想通过物理模型模拟实验，进一步研究该机制的合理性。为去骨瓣手术过程提供一些改进策略。 2．物理模型建立 本研究关注的是开颅过程中硬脑膜移位的趋势，找到其潜在危险因素，所以首先从最简单的物理模型来研究硬脑膜移位的理论基础： 根据颅脑解剖把颅骨及硬膜囊设定为一个同心衬膜球壳体，球壳代表颅骨，根据成人头围及脑容量的平均值，我们把球壳的内径设定为15cm，外径设定为17cm。内衬膜呈完整密封状态，代表硬膜囊，常压下直径等于球壳内径（15cm），厚度忽略不计。衬膜与球壳内面的粘附性先设定为无穷大。 开颅去骨瓣的过程可看成球壳突然变成球壳缺的过程，标准去大骨瓣减压术骨瓣大小一般长径为10—12cm，我们将球壳缺损设定为面积与之类似的圆形，直径为10cm，则截面如图1 球膜表面张力系数设为rho;，表示球膜受力平衡后表面相邻部分单位长度的牵引力，单位为N/M，因为球膜是均质的弹力膜，其在切面各方向上张力相等，为了方便计算，先将球膜独立出来，设其内压为P，外压（大气压）为p，内压大于外压，球膜膨胀，球膜拉伸形变，产生弹性回缩力，即为表面张力。选取球体水平周长截面，其周长线向上的总拉力设为F，则F=Ptimes;截面积-ptimes;截面积 F=Delta;Ppi;Rsup2; 带入张力系数rho;=F/2pi;R rho;=Delta;Ppi;Rsup2;/2pi;R 得到正压球膜的张力系数公式为 rho;=Delta;PR/2 由于正压球膜结构稳定状况下各部分的切线张力是平衡相等的，所以这个公式可以用于对球膜结构宏观和微观部分的研究[7]。从这个张力系数公式我们可以得出如下结论：对于一个内压大于外压稳定的球膜体，其膜张力与跨膜压差（Delta;P）和球膜的曲率半径（R）线性正相关。 回到球壳及衬膜结构下考虑：球壳完整状态下，膜内压为P，球膜形状受球壳限制未发生形变，即未产生弹力，膜张力为0，膜在切线各方向上无移位趋势。亦可用上面推导