总额控制下按病种分值结算制度初探.pdfVIP

人力资源和社会保障部 社会保障研究所 总额控制下的 按病种分值结算方式初探 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 汇报提纲 • 一、基本医疗保险付费制度改革沿革 • 二、按病种分值结算基本概念和选择原因 • 三、疾病诊断相关分组和病种分值结算的 异同 • 四、按病种分值结算的基本做法 • 五、效果、问题和基本判断 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 一、基本医保付费制度改革沿 革 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 （一）早期：自发的支付制度改革时期 制度建立初期： • 规定：1999年的 《关于印发加强城镇职工基本医 疗保险费用结算管理意见的通知》 （劳社部发〔 1999〕23号）规定“基本医疗保险费用的具体结 算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以 及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预 付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式， 也可以多种方式结合使用” • 基本类型：次均定额+部分单病种 • 少量自发改革：基金的压力，费用快速增长和当 期赤字 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 （二）新医改开始后的改革 • 新医改后，医保支付制度改革逐步重视（被神化 的色彩） • 背景： • 1.全民医保覆盖； • 2. 医改引发的成本上升（公立医院扩张式改革； 基层机构能力的弱化） • 3. 医保基金支出压力上涨； • 4. 医保角色定位的变化，从支付到购买，基础性 作用。 • 方向：总额控制为主流。 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 • 政策： 1.2011年 《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费 方式改革的意见》 （人社部发〔2011〕63号） “结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基 础上，结合门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病探索按 病种付费。”，“有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs） 付费办法。” 2.2012年 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社 部发〔2012〕70号）：用两年左右的时间，在所有统筹地区范围 内开展总额控制 • 特点： 1.总额控制为主：GB or Capped revenue 2.支付方式到支付制度改革，根本性和体系化的改革 （积极购买；经济杠杆引导机制；预算约束+团购；协议管理（支 付标准、医保医师、风险共担、行为检测等）；智能监控） 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 （三）总额控制的类型 • 直分法（分解到医院；主流） 将基金支出预算总额（总控目标）按照某种方法直接分解到医疗机构 • 点数法（按病种分值付费；小众） 结合总额预算+病种付费 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 二、按病种分值结算的 基本概念和选择原因 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 （一）概念 • 全称：总额控制下的按病种分值结算。 • 强调总额控制和按病种计算分值，是一个简化版的疾病诊 断相关分组，借鉴了总额控制（Revenue cap ）和DRGs 中的“权重”或“点值”概念。 • 根据若干年数据积累中，不同疾病分组（按第一诊断）诊 疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组（病 种）赋予相应分值，分值表示不同病种间治疗成本的比例 关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。 • 医疗机构诊疗住院患者积累点值，年末或一个医保周期末 累计区域内所有点值，根据周期内预算总额，计算分值单 价，进而结合绩效评估和稽核监督结果，结算每一个