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理赔申请表-安联财产保险.PDF

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理赔申请表-安联财产保险

安联康睿寰球医疗保险 理赔申请表 请以正楷字体 (英文用大写字母)填写所有相关信息。此表格 (PDF)可以从我们的网站下载,请登陆: /zh/products/individualhealthcare 或/zh/products/healthcare 如果您申请等值于人民币10,000元以上的理赔,请提供您的证件复印件。 若您的理赔低于3,000元人民币,则不需要向我们提交发票原件,但需要发票扫描件或复印件。 1 主被保险人详细信息 保单编号 姓 名 出生日期 年 月 日 最新通讯地址 电话号码 国家/地区代码 区号 电子邮件 2 患者详细信息 (若患者非主被保险人本人) 姓 名 出生日期 年 月 日 性别: 男 女 3 付款明细 1: 付款给医疗机构 (如医院、诊所)* 若(选择此项则不需填写以下银行信息) 2: 付款给被保险人 如果您是或您是外籍人士在接受了治疗,理赔款将以人民币汇入您在中国境内的人民币帐户。如果您是、在接受了 治疗且您持有的是,理赔款可以以您指定的币种汇入您在境外的银行账户,请指定币种 您的理赔款项将通过支付,请在下面提供收款银行账户的详细信息: 赔款收款银行账户持有人姓名 帐号 银行名称 银行地址 ,请同时提供以下各项信息: IBAN (如适用)** 分类/分行代码 BIC/ wift 代码** 如果您知道您的银行需要提供其他信息以支持国际转账操作 (如机构代码或税务代码),请在此提供相关信息: 中间银行 wift 代码 (如适用): * 若您没有向医疗机构支付相关医疗费用。 **如果您的银行 IBAN ,请提供您的IBAN和BIC/ wift代码,以确保转账可成功操作。 4 索赔详细信息 请根据每张发票/帐单/收据的相关信息填写下表的所有部分,务必包括金额和币种。在中国大陆境内发生的医疗费用,如金额超过3,000元人民币,索赔时必 须提交发票原件。若您的发票/账单/收据未包含诊断信息,请于以下表格填写相关内容。若以下表格不够填写,可另附纸张。 费用及医疗项目 诊断病症 医疗机构名称 收据金额 (币种) 您是否已支付 说明 此账单? 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否

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