人力资源管理医疗保险政策与实务（宁波市）.ppt

人力资源管理－－－医疗保险政策与实务 宁波市劳动保障局医保中心 二○○ 九年四月 经过2007年、2008年两次参保办理，目前，各类居民和学生参保人数为430306名，总体参保率为87.3%。 其中各类居民115791名（婴幼儿31137名、老年居民55084名、非从业人员29570名），参保率达到了91.4％。 其中学生314515名（大学生104210名、中小学生210305名），参保率为85.9%， 职工医保综合减负办法 2009年5月起对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负+个人承担医疗费累计在4000元以上部分可以减负补助。 年度内个人自负+个人承担医疗费累计在4000元以上部分减负补助80%，2万元以上部分可以减负补助90%，每年度在7月份通过街道受理申请。 从2008医保年度开始执行，即2008年5月至2009年4月期间结算的医疗费中个人自负+个人承担符合上述标准即可减负补助。 （五）就医与结算 享受医保待遇后，参保人员应随带本人《医疗保险证历本》，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。 发生的医疗费用由个人帐户、统筹基金、大病救助金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。 医疗保险的定点医院： 三级医院、社区卫生服务中心、其他医院; 市区10家三级医院： 第一医院、第二医院、第三医院、李惠利医院、市中医院、市妇儿医院、113医院、鄞州人民医院、康宁医院、明州医院 参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户外购非处方药药品目录》内的非处方药，每次购买总额不能超过80元。购买时先使用当年账户，再使用历年账户。 参保人员也可持定点医疗机构出具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊就医待遇一致。 《浙江省基本医疗保险药品目录》，分甲类药品、乙类药品二大类，部分药品根据疾病种类限制使用。 《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》包括诊疗项目（包括医用材料）及服务设施，分甲类项目、乙类项目二大类，部分项目根据疾病种类限制使用。 参保人员使用甲类药品、项目按医保规定支付，使用乙类药品、项目，个人先自付3%-30%的费用。 乙类药个人自付比例为3%（2类进口药个人先自付30％），人血白蛋白等血液制品个人先自付10%。 乙类项目中CT个人先自付5%，核磁共振、彩超个人先自付10%。 医疗保险基金支付范围 参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金支付范围。另外，6类医疗费不属于医保基金支付范围，如机动车交通事故发生的医疗费、有赔付责任的医疗费、境外发生的医疗费等。 参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。 特殊情况就医核准手续办理 特殊情况包括：特殊病种治疗、家庭病床、转外地就医、异地居住就医。 特殊病种治疗指以下7类： 1、恶性肿瘤化疗、放疗； 2、重症尿毒症透析治疗； 3、器官和组织移植后抗排异治疗； 4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病； 5、系统性红斑狼疮综合治疗； 6、再生障碍性贫血综合治疗； 7、血友病治疗。 进行上述治疗的，经办理相关登记手续后，可以享受特殊病种治疗医疗待遇 。 家庭病床： 患恶性肿瘤晚期、瘫痪、肺心病、严重肺气肿、下肢骨折恢复期及年满80周岁且行动不便的参保人员因治疗需要可设立家庭病床，医保经办机构办理登记手续，一次登记有效期为3个月。 转外地治疗： 参保人员因病情需要转外地就医的，由就诊的定点医疗机构出具转院证明，到医保经办机构办理申请转外地就医手续。转外地就医一般限上海、杭州两地指定三级医疗机构 。 下列2类人员可以申请异地定点就医： 1、在职职工长期（半年以上）驻外工作或进修学习； 2、退休人员异地居住。 办理