护理文书季度检查情况汇总.docVIP

一季度护理文书终末质控情况汇总 一季度检查护理文书质量整体水平有较大的进步 ，书写客观、 真实 、准确。为医疗诊断提供很好信息 ，并对护理工作提供很大的帮助。 护理书写中也存在不足 ，护理人员在书写过程中缺少责任心和细心，病历中存在的问题如下： 妇产科 护理记录不完整：首次护理记录单眉栏填写不全 、评估不全面、 不准确 。 输液卡无护士签名和字迹潦草。 ③长期 、临时医瞩无执行护士签名或无带教老师签名。 ④ 文书书写时少数护士字迹潦草不好辩认。 ⑤护理记录单存在涂改、 漏填或错填现像。 ⑥护理记录不按时，记录不规范。 儿科 1、输液卡签字不规范（字迹潦草）或无配药人签字。 2、入院时护理记录单无饮食指导，出院时无出院指导或指导过于简单（不适随诊）。 3、健康教育宣教未按照住院时段进行有针对性宣教，入院到出院只有一次签名。 4、长期医嘱执行单上肌肉注射无执行时间及执行人签名。 5、临时医嘱单医生取消医嘱护理人员未签字。 6、医嘱与执行医嘱时间间隔过长。（医嘱9Am保留灌肠，而护理单执行时间为3：50Pm） 7、医嘱与护理行为不符。（口、眼、脐护理3次∕日，而护