ICU侵袭性真菌感染治疗的首选用药ICU.pptVIP

首先我们了解一下ICU科室中的感染的发生情况。数据来源于《危重症感染性疾病教科书》：对于17个西欧国家的ICU中10038名患者的一项大型多中心临床调查研究，结果表明ICU患者中感染发生率约为44.8%，其中真菌感染发生率高达17.1%。 * 一项来自意大利2006-2008年间27家医院的38个ICU前瞻性真菌感染的连续调查研究表明：念珠菌血症（侵袭性念珠菌感染）的中位发生率:10.08‰，曲霉菌病的中位发生率为:6.31‰。 * 根据《中华内科杂志》的一篇报道指出：念珠菌感染病死率约30%～60%，非白念病死率高于白念。侵袭性曲霉病病死率高达70%～90%。这说明侵袭性真菌感染病死率极高，这也是临床上非常重视患者是否存在真菌感染的原因所在。 * 全球ARTEMIS Disk研究结果显示：1997-2007年非白色念珠菌分离率有所升高。另外，根据目前最大的回顾性研究：ICU中的1850例成年患者尸检结果显示，曲霉感染发病率为6.9%，远高于临床所见。 * 从1997年到2007年，来自亚太地区142个不同的医学中心（24个地点）总计256882个念珠菌分离菌株。分析3个时间段（1997-2000，2001-2004，2005-2007）各种菌株对氟康唑的耐药性。发现白念珠菌耐药率保持稳定，但非白念珠菌对氟康唑的耐药率呈增加趋势。 * 根据一项包含有念珠菌血症的成人、小儿、新生儿的患者的非对比性、开放性国际研究表明：难治性念珠菌感染的病原菌株主要包括白念、近平滑、光滑、克柔、热带念珠菌，难治性念珠菌感染的病原菌菌株种类多。其中，难治性光滑念珠菌比例高达29.6%。 * 过以上的流行病学数据我们看到：ICU患者真菌感染发生率高，IFI病死率高，且非白念和曲霉感染发生率呈增加趋势，对三唑类（氟康唑）的耐药菌株也在增加，同时难治性念珠菌感染较为常见。因此，临床上需要一种广谱、强效的抗真菌药物。 * 米卡芬净为棘白菌素类药物，抗菌谱广，抗菌活性高。下面我们看一项关于常用抗真菌药物的体外活性研究：研究中分离了全球10,637株念珠菌、1,415株曲霉菌，分别检测米卡芬净、两性霉素B及唑类药物对这些菌株的的体外抗菌活性，采用MIC90值表示。由表中数据我们可以看到：米卡芬净对各种念珠菌和曲霉菌的MIC值显著低于其他药物，说明米卡芬净对念珠菌、曲霉的有很高的抗菌活性。 * 这是一项多中心、随机、双盲、非劣效性、对照III临床试验，共入选531例念珠菌血症或侵袭性念珠菌病患者，分别给予米卡芬净100 mg/d，两性霉素B脂质体 3 mg/kg/d 治疗2-4周，结果显示：米卡芬净和两性霉素B脂质体 对于白念和非白念感染的治疗成功率是相当的，两者总体的治疗成功率是相当的。因此，米卡芬净治疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的疗效与金标准药物两性霉素B脂质体不相上下。 * 另外一项随机、双盲、多中心、III期临床试验。共入选595例诊断为念珠菌血症或侵袭性念珠菌病患者，分别给予米卡芬净100 mg/d或150 mg/d或卡泊芬净70/50 mg/d治疗。结果表明米卡芬净与卡泊芬净治疗侵袭性念珠菌病疗效相当。单从数值上来看，米卡芬净150 mg/d较卡泊芬净似乎有更高的治疗成功率。 * 根据一项包含有念珠菌血症的成人、小儿、新生儿的患者的非对比性、开放性国际研究表明：米卡芬净对于新诊断或难治性念珠菌血症病例有确切疗效。总体治疗成功率(对米卡芬净的完全或部分的反应率)高达83%。 * 这是一项体外药敏试验：对氟康唑产生耐药(FR)隔离组的光滑念珠菌用米卡芬净进行处理。由上述表格内容可看出：米卡芬净MIC值最低，这说明米卡芬净对唑类耐药菌株仍有高活性。 * 用抗真菌药物敏感试验法和甲基四氮盐(XTT)减低法来评价白念珠菌生物膜的敏感性。 4株白念珠菌生物膜对两性霉素B敏感(SMIC80 ≤1μg/mL)， 27株白念珠菌生物膜均对米卡芬净敏感(SMIC80 16μg/mL)。30株白念珠菌生物膜对米卡芬净敏感菌株比例高达90.0%，而两性霉素B为13.3%，氟康唑为0。 甲基四氮盐(XTT)减低法：将100μL调整好的XTT减低法(96孔培养皿)各培养孔和对照孔中加入XTT-维生素K3溶液100μL，37oC避光培养2h。将96孔板置于微量振荡器上振荡片刻，使溶液中的白色念珠菌以及染料分布均匀，用酶标仪测定波长为490nm处生物膜生长各时间段的A值，通过该读数来确定抑制固着型白色念珠菌生物膜生长的最小药物浓度（SMIC）。 * 下面我们再来看一项发表于2006年的米卡芬净治疗急性曲霉病的疗效评价研究。 这是英、德、美等11个国家进行的研究，纳入225例临床诊断或确诊为侵袭性曲霉病(IA)患者。对于所有患者(FAS组),米