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如何把握有创通气的 撤机时机? 秦英智 天津呼吸机治疗研究中心 2014,4 西安 Outline  把握”时机” 的概念；  何时进入撤机程序？  每日筛查的目的？  SBT为何重要？  通过SBT为何不能仍然不能脱机？  把握撤机时机的因素？ 把握“时机”？  时机：在机械通气是“时间窗”  把握时机即是“识别时间窗”；  在机械通气患者如何“识别脱机时间窗”至关重要！  时间窗的识别既有指南与共识；又有机械通气经验为 指导；其中有些环节缺乏定量标准、存在诸多影响因 素（疾病、设备、患者、医务人员）存在困惑。 如何界定“脱机时间窗”  脱机时间窗与疾病相关，不同疾病有不同的内涵：  AECOPD 、感染性疾病脱机时间窗与感染控制窗近似， AECOPD对通气功能有特殊的界定；  ACPE脱机时间窗与心功能相关、EVLWI、CI是其中对容 量检测的指标；  ARDS脱机时间窗中的氧合监测是与PEEP的设定相关；  脱机时间窗与机械通气时间相关，机械通气长短直接涉 及脱机时间窗的内容：疾病、可恢复病因以及脱机策略；  长期机械通气的脱机时间窗重点:呼吸机管理、营养；呼 吸肌力的检测是重点； 准确的把握脱机时间窗并非容易！ 机械通气的终极目标－撤机  机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平，自主呼吸逐渐 增强/ 自主呼吸做功逐渐增加，最终脱离呼吸机的过程；  撤机时间占总机械通气时间的40 －50 ％；  约20－25%的患者在撤机过程中会遇到种种困难 Eur Respir J. 2007, 29: 1033-1056. Chest. 1994, 106: 1188-1193. 2007年的共识将MV分为6过程 评估气道保护 能力：拔管参 数 6 何时进入撤机程序? 1,导致呼吸衰竭病因缓解或改善； 2，血流动力学稳定，不用或小量使用血管活性药物； 3 ，P/F＞150-200mmHg， 4，FiO ＜0.5； PEEP＜5-8cmH O； 2 2 此时，患者有控制通气模式过渡到辅助通气模式，控制 通气模式应在病情允许及早启动自主呼吸。 推荐：呼衰接受MV经历正规中断呼吸机的评估；如果以 下标准符合(G-B)：  1，导致呼吸衰竭基础原因有缓解的证据；  2，足够的氧合（PaO2/FiO2＞150-200;PEEP≤5-8cmH2O; FiO2≤0.4-0.5 ）；PH(≥7.25)；  3 ，血流动力学稳定，无心肌损害和临床明显的低血压（不需 用血管活性药物或仅使用低剂量的多巴胺或多巴酚丁胺＜ 5μg/kg/min) ；  4 ，有初始的吸气努力。 应用这个中断呼吸机的标准必须个体化。某些患者不一 定满足上述所有标准（如：对慢性缺氧患者可在阈值之下） 可尝试中断机械通气。 撤离方法和步骤  步骤：  第一步：筛查试验  第二步：自主呼吸试验（SBT） SBT方法：PSV(5-7cmH O)、CPAP(5cmH O)、T-piece 2 2  I阶段：2 - 5分钟自主呼吸试验  II阶段：30-120分钟试验  第三步：评估气道 主要推荐共识  1，根据脱机过程的难易及MV时间分为3类；  2，脱机应尽