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心 包 疾 病的治疗与护理 安宏曼 2015.11.10 心包的解剖结构 心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。 （1）浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。 （2）纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。 心包的生理功能 心包对心具有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心的舒张，影响静脉血回心。 概况 按病因： 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等） 按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等 发病机制 正常心包腔内越有50ml左右的浆液，急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白，白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程进展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。 临床表现—纤维蛋白性心包炎 症状： 主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状 疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性 与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 可放射至颈部、左肩部、左臂等 体征： 心包摩擦音为典型体征 与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音 积液增多时摩擦音消失 临床表现—渗出性心包炎 症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀， 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿 临床表现—心脏填塞 快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等 辅助检查 一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等 二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象 三、心电图ECG ： ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高， T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置， P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， QRS低电压， 无病理性Q波，常有窦速。 急性心包炎 心肌梗死 实验室检查 四、超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移 五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状 心包积液分级 微量心包积液 仅房室购附近，量30－50ml，无回声区前后径2－3mm 少量心包积液 量50－200ml ，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。 中等量心包积液 200－500ml，右室前壁与胸壁间5－10mm，左室后壁与肺组织间10－20mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区 大量心包积液 500－1000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。 治疗 急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者必须住院观察、卧床休息，胸痛时给予镇静药、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)，必要时可使用吗啡类药物。 　 1、治疗原发病：急性心包炎应根据不同病因选择药物治疗。如风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般对肾上腺皮质激素反应较好。对结核性心包炎应尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制一年左右再停药，避免因治疗不彻底而复发。化脓性心包炎选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。非特异性心包炎，肾上腺皮质激素可能有效。 　 2、解除心包压塞：急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有