15安徽省医疗机构医院感染管理专项督查表.doc

安徽省医疗机构医院感染管理专项督查表 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 得分 检查人签名： 督查项目 督查内容 分值 检查方法 评分细则 扣分及理由 一 医院 感染 管理 基本 情况 25分 组织制度管理 12 1.医院感染管理科为独立设置的一级科室 2.配有专业结构合理的医院感染管理专职人员，且人数满 足规范和临床要求 3.专职人员从事专职工作满2年应持有省院感管理岗位培训合格证书 4.三级网络完善，并开展工作，定期召开医院感染管理委员会会议每年不少于2次，会议内容应解决实际工作问题 5.制定医院感染管理各项制度，结合医院实际及时更新，以医院文件下发 6.制订医院感染管理各项SOP，结合专科实际，及时更新 7.制订医院感染暴发报告流程与处置预案，遇有暴发及时报告、控制，控制后有总结报告 1 3 3 1 1 1 2 查相关材料 1.是1；否0 2.是3；否0；配置不合理1 3.是3，否0；持证率50%为1 4.是1；否0；未解决问题0.5 5.是1；否0；不全等0.5 6.是1；否0；不全等0.5 7.是2；否0；不全等0.5 督导 培训 4分 8.定期开展全院各级各类人员医院感染管理知识培训并考核，查看培训资料并考核相关人员3人知识掌握情况 9．定期开展医院感染管理质量督查，有检查记录，及时反馈并对整改效果进行评价 10.参与医院感染重点部门新建、改建、扩建项目卫生学审 核，有资料 1 2 1 查相关材料 现场提问 8.开展1；未开展0；资料不全 或未考核0.5 9.是2；否0；无整改及评价1 10．是1；否0； 感染 监测 9分 11.开展医院感染各项监测，每年一次现患率调查，有分析、 反馈及信息通报 12.制订高危险因素管理与监测计划并落实，有对比分析与总结 13.开展导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染等千日感染率监测 14.重点部门每季度开展消毒灭菌效果与环境卫生学监测，不合格有原因分析并改进 15.多部门联合协作开展多重耐药菌医院感染防控，各部门职责明确，落实防控措施 16.使用医院感染监测软件进行数据分析统计，感染病例适时预警 1 2 2 1 2 1 查相关材料 11.是1；否0；资料不全0.5 12.是2；否0；资料不全1 13.是2；否0；资料不全1 14.是1；否0 ；资料不全0.5 15.是2；否0；资料不全1 16.是1；否0 督查项目 督查内容 分值 检查方法 评分细则 扣分及理由 二 生 殖 中 心 25分 组织 要求 2分 1.成立科室医院感染管理小组，明确岗位职责 2.定期（每季度1次）进行科内医院感染防控知识的培训 及院感质量的督查有记录。 2 查相关材料 1.是1；否0 2.是1；否0 制度管理 2分 3.建立健全各项管理制度、岗位职责、技术操作规范及质控标准等，并及时更新并有效落实。至少包括：医院感染预防与控制制度、消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、手卫生制度、一次性使用医疗用品管理制度、职业安全防护制度、医疗废物管理制度等。 2 查相关材料 3.是2；否0；不全等1 环境 管理 5分 4.选址避开化学源、放射源。建筑布局流程合理，洁污分 区明确，标识清楚。 5.各功能区面积符合规范要求，须包括候诊区、诊疗室、体外受精等各种检查室、取精室、取卵室、胚胎移植室及污物清洗室等其它辅助场所。 7.体外受精实验室、胚胎操作区必须达到I类环境标准；取卵室、胚胎移植室符合II类环境标准。 8.手术室符合洁净手术室管理要求；层流洁净设备、空气消毒机等应定期维护保养，并有记录。 1 1 1 1 1 现场查看 4.是1；否0 5.是1；否0；缺少功能室0.5 6.是1；否0；不全0.5 7.是1；否0 8.是1；否0 人员 管理 3分 9.各级各类人员上岗前应经过专业知识及医院感染防控知识培训。 10.工作人员应严格遵守各种制度，正确使用防护用品，掌握职业暴露后处理方法及报告程序。 11.患者首次移植前或外院转入患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查。 1 1 1 1.查看资料 2.现场提问 9.是1；否0 10.是1；否0 11.是1；否0；不全0.5 物品管理 6分 12. 一次性医疗用品、消毒产品等应由医院统一采购，不得自行购入或试用，且应证件齐全，符合国家相关规定。 13.一次性医疗用品不得重复使用，应在有效期内使用。 14.可复用的医疗器械等，用后及时送消毒供应中心集中消 毒或