急性缺血性脑卒中的溶栓治疗郭秀海PPT.pptVIP

高血糖 高血糖影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血和使预后恶化相关 高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因 在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。 AHA,ASA指南并未将高血糖列为禁忌症 卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者颅内出血风险大大增加 一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平8.4mmol/L时出血的比例明显增加；血糖水平11.1mmol/L和25％症状性出血率相关 Ribo M, et al. Stroke. 2005;36:1705–1709；Els T, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:89–94；Martini SR, Kent TA. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27:435–451 首都医科大学宣武医院 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 郭秀海 首都医科大学宣武医院神经内科 NINDS-ECASS Ⅲ 漫长的历程和艰难的探索换来宝贵的经验 3h 4.5h 现实不容乐观1.8%-4.1% 思考 Johnston SC, et al. Stroke 2001;32(5):1061-8. Katzan IL, et al. JAMA 2000;283(9):1151-8. 低溶栓率原因 公众知晓率低 急救机构认识不足 没有溶栓资质/经验的下级医院延误时间 急诊绿色通道有待健全 溶栓专业队伍业务培训 配套设施及技术保障（外科、内科及辅诊科室配合） 纲要 缺血性脑卒中的诊断程序 溶栓患者的筛选 不同亚型卒中患者的治疗意见 溶栓相关技术 是否为脑卒中 缺血性/出血性脑卒中 确定卒中的部位、严重程度 病因诊断 是否能溶栓治疗 静脉/动脉？ 诊断程序 脑血管床的示意图： 显示了不同的再灌注方法，其中一些仍处于实验阶段 半暗带的比率与再通的时间 From: ? Hammer: Neurolog, Volume 9(6).November 2003.280-289 Nummber needed to treat to achieve excellent recovery(Mrs 0, 1) Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Kennedy R Lee et al. 2010 90min 3.5 3 hours 7 3-4.5 hours 14 根据发病时间和普通CT/MRI 用多模式影像来选择超时间窗的患者进行再灌注治疗 筛选溶栓治疗患者的策略 选择rt-PA治疗的合适患者 入选标准? 年龄18～80岁 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，并且比较严重（NIHSS4分） 症状开始出现至静脉干预时间4.5小时（对于4.5－6小时患者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓） 脑CT已排出颅内出血且无早期大面积脑梗死影像改变 患者或家属对静脉溶栓的收益/风险知情，并签署知情同意书 In: DiPiro JT, et al. Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 420. 排除标准 CT有明确的颅内出血证据； 临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）； 此次卒中过程中有明确的痫性发作； 既往有颅内出血史（包括可疑性蛛网膜下腔出血）、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史； 最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、心肌梗死史、脑梗死（不包括陈旧性小腔隙梗死而未留神经功能体征）； 最近3周内有消化道、泌尿系统等出血史； 最近2周内有外科手术史； 最近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史； 明确的颅内出血倾向（PLT100,000/mm3；48小时内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治疗，并且INR正常的1.5倍）； 血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L; 血压难以控制在180/100mmHg以下； CT显示低密度1/3MCA区域（MCA区脑梗死） 严重的心、肝、肾功能不全； 伴发其他严重疾患，预计生存年限1年。 时间窗 odds ratio for favourable outcome at 3 mon in IV