急性胸痛的筛查PPT.pptxVIP

急性高危胸痛的筛查成都市第七人民医院急诊科—伍春岚胸痛概述胸痛患者的分诊13胸痛患者救治流程胸痛的分类24什么是胸痛严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。按性质分类胸骨后痛多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛 最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ；其次是纵膈疾患与食道破裂胸痛伴随腹痛背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛 有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛疼痛部位ACSPE缺血性主动脉狭窄心血管源性肥厚型心肌病AAS非缺血性心包炎二尖瓣脱垂分诊原则胸痛患者评估AAAirway （气道）BBBreathing （呼吸）CCCirculation （循环）SSSensation （感觉）ABCS公式高危胸痛时间依赖性强诊疗不足可能致命急性冠脉综合征急性主动脉综合征肺栓塞张力性气胸心包填塞急性胸痛病因复杂危险程度各异急性胸痛降阶梯诊疗降阶梯：病情：高危----低危时间窗：严格----不严格1.ACS(STEMI):发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D≤90min or FMC-B≤120min2.AAS(主动脉夹层) :发病48h内死亡率每小时增加1%3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛高危胸痛识别及处理流程一分拣时注意危险信号就诊时胸痛正在发作就诊时胸痛症状明显持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程警惕不典型症状持续时间超过48小时触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛，恶心呕吐胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70% 80岁50% 85岁38%老年人和女性不典型表现 呼吸困难40% 晕厥14% 虚弱，不适7% 眩晕5% 中风4.5%高危胸痛识别及处理流程二心电图检查：ECG:处理和评估急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查高危胸痛识别及处理流程三 心肌标志物检测：诊断心梗的重要标志（20min内完成定量检测）只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标缺血性胸痛心电图改变心肌标志物STEMI早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI:症状12h 12h 症状24h,仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D120min D-N30min非PCI医院转至PCI医院FMC-D≤120min DIDO(Door in-Door out) ≤30min 高危胸痛识别及处理流程四再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩擦音马凡综合征的其它临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史高危胸痛识别及处理流程五怀疑主动脉病变 必须确认一下三个问题： 是否撕裂样疼痛？ 是否以最剧烈程度起始？ 是否向背部、腹部、腿部放射？ 询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题怀疑主动脉病变怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊AAS胸痛症状 影像学检查病变镇痛降血压控制心率 手术治疗OR保守治疗怀疑高危胸痛高危急性胸痛诊疗流程图ACS相关处理重视STEMI时限心电图心肌标志物异常？心电图、心肌标志物心电监护、吸氧建立静脉通道是否生命体征不平稳？是血气分析影像学否提示主动脉病变的征象？PE？PE相关处理是高级生命支持否是气胸？是闭式引流影响学检查否心包填塞？否是AAS相关处理是AAS?穿刺引流否观察、复查、再评估寻找其他原因非PCI医院PCI医院急诊科血管再通症状出现院前急救FMC t