急诊内科临床经验PPT.ppt

* 休克 休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据 最易忽视是有高血压病史的 * 意识障碍 意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等 气道保护很重要 意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊断性尝试 * 精神异常 精神状态改变是急诊科最具挑战性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬病！ * 治疗思维与决策 先救命，后辨病 救命第一，保护器官第二，恢复功能第三 先救命后治病，急则治其标，缓则治其本 * 治疗思维与决策 急诊医师不但要评估此种治疗带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险 * 治疗思维与决策 不战而屈人之兵是最佳选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉 * 治疗思维与决策 应用扼制理论，即采取一切措施，尽量在短时间把危及生命的情况扼制住，而由此产生的后果则容以后再处理。（猛药原则） * 治疗思维与决策 危及生命的用药要考虑有效性，不危及生命的用药要考虑安全性。 * 治疗思维与决策 老年患者有多个器官功能不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌猛药，易出现新的症状或疾病 * 治疗思维与决策 危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴多种慢性病，诱发病很小也要重视，否则要犯大错！！！诊断不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。 * 治疗思维与决策 重视治疗反馈：如果症状好转、体征稳定、各种生理参数改善，提示诊治有效、正确。反之则考虑诊断。 * 治疗思维与决策 治疗要有明确的目标值、动态观察、调整 * 治疗思维与决策 中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。 * 治疗思维与决策 硝酸甘油针控制血压仅限于ACS\AHF的血压控制，且怀疑右室梗死和严重主动脉狭窄患者是禁忌的 硝苯地平片含服控制血压 * 治疗思维与决策 胸痛病人阿斯匹林嚼服应尽早，应常规测量双上肢血压 右室梗死、避免利尿 心梗溶栓前一定要排除主动脉夹层（胸片等） 心肺复苏要移到导管室 血管活性药物要注意动态调整 * 治疗思维与决策 致命性的胸痛、背痛要止痛，要大胆使用吗啡 到目前为止，并未显示对腹痛进行止痛会延误诊断或者增加并发症！！腹膜炎反而有助定位 * 主动脉夹层要尽快控制心率、血压！！ICU要ABP检测 大块肺栓塞病人溶栓救命 * 中毒 洗胃时一定要注意气道保护，甚至气管插管 名目繁多的中毒常常需要网络化求助 血液净化是很重要的治疗手段 酒精中毒血糖必测，戒酒患者要给维生素B1 阿托品化指标以口干、皮肤干、肺部湿罗音为主，而非瞳孔、心率 * 休克 脓毒性休克的EGDT（早期目标化治疗）要从急诊科就开始 持续休克的患者，要考虑气管插管 脓毒性休克气管插 管随时会心跳骤停 休克心衰要留置导尿管 被动抬腿试验是简单实用的扩容试验 * 休克 不要使用“肾剂量”的多巴胺！ 血管活性药物选择有讲究，要注意动态调整！ 血管活性药物要在容量补足下使用！ 一旦情况改善及时撤离！ * 呼吸困难 呼吸支持目标值:最低90% 吸空气在94%以上不一定要吸氧 SPO2有时是骗人的 急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持 无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你的指导密切相关 * 中风 高血压别轻易去处理，寻找诱因很重要 用药一定要注意颅内压的影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用 大面积脑梗死要请脑外科医师会诊 尽量不要刺激病人，诱发颅高压，再出血 * 抗心律失常 抗心律失常类必须在心电监护下进行， 联合用药尽量避免 可达龙用法很有讲究（利多卡因同样） QT间期延长用药物一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等 * 创伤 创伤病人颈托保护， 气管插管一定要确认（反复观察）， 已明确骨折后不能再次挤压、活动等， 神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部） 静脉通路建立要合适， 尿路损伤别忽视，尿路断裂不要硬导尿 创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞 * 创伤出血 创伤大出血、创伤性凝血病输血要积极，成分要全面 氨甲环酸地位不低 重组Ⅶ因子可能是绝招！ 控制出血除了手术别忘介入手段 要注意急诊科创伤患者的低体温 一般创伤病人止血药尽量少用或不用 * 体会 遇到机器报警，病人情况突变，要牢记“五步法” 1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离 2、快速有重点查体 3、针对问题必要检查如血气分析，CT等 4、处理 5、再次评估病人，包括查体和复查实验室指标 * 记住一些有用的口诀 昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A--脑动脉瘤E--精神神经病I--传染病O--中毒U--尿毒症低--低血糖低--低血K.CL糖--糖尿病 肝--肝性脑病暑--中暑 *