咯血的发病机制与诊断.pptVIP

咯血的诊治 苏北医院呼吸科黄谦 咯血是指气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。咯血是一种临床较常见的临床症状，由于其血液可来自气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、全身性疾病、血液病等引起，故病因较多，也易被忽略。 咯血量多少依病因和病变性质不同而异， 少则痰中带血， 多则大量咯血。 少量咯血指每次咯血小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100~300 ml； 大咯血指在 24 h 内咯血量超过 600 ml 或一次咯血量在 300 ml 以上， 或持续咯血需输液以维持血容量， 以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。 大咯血作为肺科常见急危症之一， 临床死亡率高达50%~100%， 临床医生了解并掌握咯血的诊断及治疗， 具有十分重要的意义。 二、诊断方面应注意的问题 1、辨别是否为咯血 对于咯血者来说，有时副鼻窦、咽部、喉头等上呼吸道出血，也有时为消化道出血，从口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，应判断是否是从下呼吸道咯出的分泌物。 2、注意咯血的方式及血痰性质 一般来说，上呼吸道病变产生的分泌物会不知不觉滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情况下，咯出的分泌物含有血液；而支气管病变引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等症状出现。如痰液中有脓液，提示存在呼吸道感染；如咯粉红色泡沫样痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病或急性肺水肿，应根据临床表现或辅助检查确诊。 3、注意询问病史 必须扼要迅速地询问病史。问诊时，应询问是否为首次咯血以及既往是否经常咯血，应询问咯血的次数、数量以及其他伴随症状和可以引起咯血的相关疾病，如：有无咳嗽，有无肺结核、慢性支气管炎，支气管扩张及支气管壁破坏等疾病，这些疾病常伴有一过性血痰，应采取开放式问诊的方式，注意询问技巧和艺术。 4、进行必要的辅助检查 胸部X线摄片、CT检查、痰液的细菌学和细胞学检查，最好进行纤维支气管镜检查；应注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学检查，以与其他疾病相鉴别。 三、咯血的治疗 （一）咯血患者的一般处理 1 、咯血患者要卧床休息，尽量减少搬动，鼓励患者将血咯出，咯血患者取出血侧向下卧位，不明咯血来源者取仰卧位，头转向一侧，以防血液进入健侧。 2 、大咯血患者应暂禁食，待咯血停止后进温凉流质饮食。保持大便通畅，必要时可口服缓泻剂。 3 、安慰患者，解除患者紧张情绪和恐惧心理。鼓励患者尽量将血咳出，始终保持呼吸道通畅至关重要，剧烈咳嗽者给予适量镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免引起窒息。十分恐惧者可选用地西泮、巴比妥类镇静药。 （二）作用于血管的药物 1、脑垂体后叶素广泛应用用于各类咯血患者，也是目前咯血最有效的药物，常用于中等以上的咯血。它能直接兴奋血管平滑肌，使含平滑肌的小动脉及小静脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血。 2、扩血管药物： 对合并高血压、 冠心病、 妊娠等用药受限。近年来应用多种扩血管药 ,如酚妥拉明、 654-2、 宫缩素、 普鲁卡因、硝苯地平等,从理论上讲可以降低肺动脉压 ,扩张血管 ,肺血分流到四肢及内脏 ,达到 “内放血” 的目的 ,止血疗效确切 。 （1）酚妥拉明 5~10 mg 加入 25%GS 40 ml 静注， 或 10~20mg 加入 5%GS 500 ml 静滴 1 次／ d。 （2）硝酸甘油 5~10 mg 加入 5%GS 葡萄糖 500 ml 静滴 1次／ d。 尤适用于于垂体后叶素合用。 3、支气管动脉栓塞术 近年来发展迅速的介入性放射学技术。 经股动脉插管， 将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内， 注入明胶海绵或无水乙醇等栓塞物。 将有病变的支气管动脉主干 2~3 mm 以下支气管动脉及分支完全栓塞。 用于治疗肺结核大咯血， 有效率在 68%~93.5%之间， 对支气管动脉破裂的大咯血成功率80%~90%， 支气管动脉栓塞术的开展， 明显提高了大咯血的治愈率， 降低了死亡率， 为手术争取了时间。 四、咯血窒息的治疗 窒息是咯血造成死亡的原因之一， 多发于肺部病变广泛，肺功能较差、 体弱、 高度紧张， 咳嗽反射弱的病人， 病人窒息的先兆为咯血突然中断， 面色苍白， 明显缺氧， 发绀、 烦躁，随后神志不清等。 遇此情况， 应立即采取紧急抢救措施。 （1） 保持呼吸道通畅。 立即抬高床脚至 45 度， 取头低、脚高侧卧位。 首先用开口器张开病人紧闭的牙关， 用舌钳将舌拉出， 清除口咽部积血， 同时将病人头部后仰， 用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血块， 同时拍击病人的胸背部， 促使血液咳出， 必要时， 提起病人双足， 使病人呈足在上、 头在下的倒置位， 尽可能使气道内积血倒出