全关节结核.PPTVIP

广 东 医 学 院 附 属 医 院 骨 科 林 柏 云 2007-10-10 第一节 概 论 TB菌→血循环→骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系） 好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节. 一、病理 根据病变部位和发展情况可分为 单纯性滑膜结核（关节软骨完好） 单纯性骨结核（关节软骨完好） 全关节结核（关节软骨面损害） 二、临床表现（1） 起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤. 病变部位：多单发,有外伤史. 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛. 关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀. 全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管. 二、临床表现（3） 冷脓肿溃破后可出现混合性感染 冷脓肿压迫脊髓→截瘫 病理性脱位、骨折 后遗症①关节纤维性强直 ②关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背） ③儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长 三、实验室检查 血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高. 血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标. 脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70％，混合性 感染中获阳性率极低. 结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病 四、影像学检查 (1) X光表现 十分重要,但6－8周后才有X线改变，不作为早期诊断. （三）全关节结核 四、影像学检查 (2) 骨核扫描(ECT) 可早期显示病灶，但不能定性. CT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示. MRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况. B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小. 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值. 五、治疗 治疗原则： 早期治疗, 最大限度报持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 全身治疗和局部治疗相结合 酌情采用手术疗法 五、治疗（全身治疗） 支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血. 抗结核药物治疗 原则：早期、联用、适量、规律和全程用药 抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年) 全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 连续3次血沉都正常 起床活动己1年，仍能保持上述4项指标 五、治疗(局部治疗） 局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度 关节畸形用骨牵引，解除痉挛、减 轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关 节结核固定期限为1个月，大关节 结核3个月. 局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核. INH100-200mg 1-2次/周. 五、治疗(手术治疗） 手术术式 ⑴ 切开排脓 ：混合感染，不能耐受病灶清除术者 ⑵ 病灶清除术 ⑶ 其他手术治疗 ① 关节融合 ② 截骨术 ③ 关节成形术 术前抗结核药物治疗2～4周. 有明显的死骨及大脓肿形成者. 窦道流脓经久不愈者. 单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突破可能时者. 单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，即将发 展为全关节结核者. 脊髓受压表现者. 手术时机 应视患者全身和局部情况而定 ① 患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、 肾、肺重要器官功能严重损害 ② 局部无急性混合感染 ③ 经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经 过2～4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显 好转，血沉下降时进行手术 五、治疗(手术治疗） 其他器官结核在活动期者 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 合并有其他重要疾病难以耐受手术者 第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spine 脊柱结核占全身骨、关节结核的首位 多为椎体结核，附件罕见 发病率：腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎 儿童患者多见