昏迷的临床诊断PPT.ppt

意识障碍诊断与处理;内容; 觉察 “众人阔略，寡所意识，见圣贤之名物，则谓之神”《论衡●实知》 人脑机能-----人所特有对客观现实的反映 “不是人们的意识决定人们的存在，相反，是人们的社会存在决定人们的意识”《马克思恩格斯选集》 佛教八识之六识----意根所起之识。指综合感觉所形成的知觉，思维等以整个世界（诸法）为对象。 “意识遍缘一切，名为一切境识” 普光《俱舍论记卷三》;意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现 人类意识必备条件： 1）意识内容：对外界环境的认识。对时间、地点和人物的定向力，及分析、综合、判断、推理、思考等。 2）意识水平（觉醒状态）：对自身的认识（自知力）。对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。 ;意识障碍是由多种病因引起维持人脑意识特定脑部结构受损，出现人对外周环境意识觉醒水平下降和意识活动抑制为主症的一组症侯群。 意识障碍内涵： 1）觉醒障碍----意识水平下降：多见上行网状激活系统或双侧大脑半球的急性病变。表现为觉醒或清醒能力的受损。 2）知觉障碍----意识内容障碍：多见双侧大脑皮层广泛受损。表现感知、语言、情感、认知等高级皮层功能障碍，患者对环境及自我无意识。 3）觉醒是产生知觉的前提，故觉醒障碍多伴有知觉障碍，但知觉障碍不一定有觉醒障碍。;大脑皮层、丘脑、丘脑下部和中脑以上脑干网状结构 是维持意识的主要脑部结构;意识障碍常见病因分类;内容;按意识水平下降（觉醒障碍）的程度分类 可根据对言语对答、机械刺激（如疼痛）和运动反射情况来评价 嗜睡（drowsiness） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷;特殊意识障碍(醒状昏迷) 临床共性 ﹡ 能睁眼、眼球无目的活动或注视周围，但缺乏其他神经心理活动，有睡眠觉醒周期和吞咽咀嚼动作 ﹡ 对自身和外界的认知功能完全丧失，无言语，不能执行各种动作命令，肢体无自主活动 ﹡ 常见于缺氧性脑病、脑血管疾病、重度颅脑外伤、脑炎等疾病。 常见类型: 1)、去皮层综合征：硬瘫、病理征阳性，轴反射阳性 ﹡去皮层强直： 见于大脑皮层广泛损害,丘脑下部及脑干功能基本保留。身体姿势呈上肢屈曲，下肢伸直 ﹡去脑强直：大脑与脑干间连系中断，上部脑干功能损害所致。身体姿势呈四肢伸直强直 2)、无动性缄默：软瘫、病理征阴性、二便失禁 ﹡脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害 3）、持续性植物状态 (Persistent vegetative state，PVS；植物生存 ) ﹡见于大脑皮层广泛损害,仅保留丘脑及脑干功能的意识障碍。对刺激有原始清醒，但无神经心理活动 ﹡ 1994年美国MSTF (Mulit-Society Tsak Force) 提出PVS定义： (1)对自身及周围环境缺乏认识，不能与他人交流。 (2)缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的或随意的行为反应。不过反射动作或自发睁眼可以存在。 (3)缺乏对语言的理解或表达能力。 (4)有睡眠一醒觉周期。 (5)下丘脑及脑干自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以维持生命。 (6)大小便失禁。 (7) 不同程度保留颅神经和脊髓反射(瞳孔、眼、头、角膜、前庭-眼及作呕反射);;意识障碍评价----GCS评分;意识障碍评价----匹兹堡脑干评分;意识障碍评价Glasgow结果分级评分(GOS);内容;诊治流程与临床思思路;病史要点;常规体格检查要点;共济失调呼吸;皮肤、粘膜异常;神经系统检查要点;在人群中有20%可发现瞳孔不对称（瞳孔不均，相差1mm），但光反射相等且眼球运动正常，如瞳孔不对称伴不灵敏或不充分，则暗示中脑或眼球运动神经的病变 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝消失、眼球固定：提示瞳孔散大侧的动眼神经麻痹(小脑幕切迹疝，中脑损害) 一侧瞳孔缩小：脑干损害、Horner综合征、丘脑至下丘脑损害 双侧瞳孔缩小：脑桥出血，药物中毒(有机磷、沙林、巴比妥类、吗啡、海洛因)，双侧间脑损害、脑室内出血 双侧瞳孔散大：疾病晚期、中脑损害、中毒（抗胆碱能药、巴比妥类、一氧化碳中毒、苯丙胺和可卡因中毒）;眼球运动;运动功能;不随意运动;突然跌倒：脑血管病、癫痫、心血管疾病、晕厥 伴随发热：感染性疾病、卒中、抗胆碱能药物中毒、酒精或镇静药戒断 头痛：急性脑血管病（瘤卒中）、CNS感染 枕部痛、颈部痛：急性脑血管病、骨关节疾病 急剧的检查资料变化后（尤其是血清Na和血浆渗透压、低氧、低血压、心律不齐发作）：缺血缺氧性脑病、代谢性脑病脑桥中央髓鞘溶解症、脑桥外髓鞘溶解症