晕厥病的鉴别诊断和治疗原则PPT.ppt

* ICD-- 适应证(98-02) I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C) * ICD-- 适应证(98-02) II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C) * ICD-- 适应证(98-02) II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) * 晕厥的鉴别诊断和治疗原则 * 第一部分: 晕厥的一般概念 * 什么是晕厥? 突发、短暂的意识丧失伴晕倒 — 突然脑灌注不足 与猝死的不同能—“醒过来” * 症状四大特点 临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） * Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例 晕厥：一个严重的临床问题 发生率不低! * 晕厥的原因(晕厥门诊) 体位性 心律失常 心肺器质病变 * 1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后 2 药物诱发 肾衰 3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征 4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压 5 脑血管病变 神经介导 不明原因 = 18% 56% 2% 20% 3% 1% Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928 脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫 65 years n=607 ?65 years n=684 13% 43% 3% 17% 24% 30% 23% 10% 18% 19% 心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他 对心脏科医生的重要性 * 正常窦性心律 58% 心动过缓 36% 心动过速 6% 对电生理医生的重要性 * 第二部分: 晕厥的诊断 神经科医生 心脏科医生 * 初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、HUT(直立倾斜试验） 危险性评价 诊断及评价 * 诊断及鉴别诊断 晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果 病史—问什么 12-导 ECG 正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT * 诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG 可做出初步诊断 诊断及鉴别 诊断 * 各种检查方法的诊断率 方法 诊断率（％） 检查时间 Holter 2 1~3天 直立倾斜试验 11～87 检查当时 电生理检查 11～49 检查当时 神经科检查 0～4 检查当时 植入式Holter 65~88 14个月以上 * 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 * 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 * HUT HUT一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。 试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3 h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。 * 关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o～80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。 国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为