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甲状旁腺切除术 (PTX)术前术后护理 外科：牛晶晶 2017-5-25 主要内容： 概念 解剖位置及生理作用 PTX适应症、禁忌症 术前、中、后护理 同德医院PTX流程 手术切除的异常甲状旁腺 一、CKD-MBD(骨矿物质代谢）基本概念： 由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常、骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或强度异常血管或其它软组织钙化。 SHPT概念 继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism） 是指各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH（）所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、VD缺乏与羟化障碍等疾病。 THPT概念 三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiary hyperparathyroidism） 是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。 甲状旁腺的生理功能 PTH由甲状旁腺分泌，主要靶器官为骨和肾。生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。同时抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高钙血症、高尿钙和低磷血症。PTH不受垂体控制，与血钙浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。 三、PTX适应症、禁忌症 适应症： 1.关节、骨痛和∕或骨骼畸形；肌无力或肌痛，皮肤瘙痒；（也可以没有症状） 2.VD药物治疗抵抗的持续性高血钙或高血磷； 3.持续性iPTH＞800pg／ml; 4.甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大，并且直径＞1cm伴血流丰富。 5.99mTc-MIBI显示颈部高浓度浓聚影(初次手术可以不做)。 禁忌症： 合并缺血性心脏病、心功能障碍、严重心律失常、呼吸衰竭等不能耐受手术情况。 手术方式 甲状旁腺次全切除术（复发率10-12%左右） 甲状旁腺全切加自体移植（手术时间较长，复发率10%左右） 甲状旁腺全切不加自体移植（手术时间短，复发率低，低钙症状明显） 手术目的及预期疗效： 目的：延缓疾病的发展，解决或减轻患者骨痛、瘙痒等症状。 术后骨痛、瘙痒、贫血、失眠、高血压等有明显缓解，骨量增加，体重增加，骨质疏松减轻。 四.术前准备 1.备皮：全颈部，上至耳下缘5公分，下至锁骨下缘，耳后7~8公分， 包括颊部 2.饮食：限水限蛋白限磷低盐低脂饮食（备注） 3.用药：补钙（内科用药） 4.检查： 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功十项、肾功四项、电解质五项+无机磷测定、血糖、血脂四项、心梗四项、BNP、甲功五项、骨标志物检测、骨钙素、降钙素、HCY、25羟维生素D、PTH、凝血功能、病毒学、血气分析等。 X线：胸片、双手正侧位、骨盆、脊柱正位片，颈部CT。 骨密度检测 超声检查：甲状腺及甲状旁腺彩超（+核素扫描），颈动脉彩超、心脏彩超、全腹彩超。 5.安静度：保持心情平静，足够的睡眠，注意休息 6.锻炼：颈过伸位训练：仰卧位，颈后垫以卷枕抬高10~20°或半卧位，肩下垫枕头，头向后仰尽量暴露颈部，持续30分钟，并逐渐延长至1~2小时/日以耐受手术时的体位。（备注：指导患者体位锻炼及手术体位时尽量避免过度后伸尤其禁忌暴力后伸，以免发生颈椎骨折。） 7.术前1天或者手术当天血液透析（无肝素） 四、术中注意事项 1.术中急查PTH和术前对照。 2.联系中心医院病理科，术中送冰冻（术中可能需要多次送病理） 备注：专人等待，术中随时送血、送冰冻。 四、术后护理 外科常规护理 （一）严密观察病情、做好急救准备: 持续心电监护、观察心率、血压、呼吸及出入量情况；监测血钙血磷等电解质情况，甲状旁腺素、碱性磷酸酶；备好急救物品，如吸引器、氧气、急救车、气管切开包、无菌手套、纱布、手电筒等；发现麻醉相关问题，及时报告麻醉师、医师处理。 （二）引流的护理： 评估引流的量、色及性质，