第20章 抗心绞痛药PPT.pptVIP

第20章 抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时缺血与缺氧综合症。 典型表现：胸骨后压榨样绞痛，可放射至左肩。 From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium. 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛： 概述 心绞痛发生的主要机制：心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧 心绞痛分类：劳累性心绞痛（稳定型）、自发性心绞痛（变异型）、混合性心绞痛 冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发重要因素 心绞痛的病生基础：心肌氧的供需失衡 抗心绞痛药的基本作用 1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循 环形成； 2.降低耗氧： ——舒张静脉，↓回心血量，↓前负荷，降低心室内 充盈度，缩小心室容积； ——舒张外周小动脉， ↓心后负荷，以降低心射血 阻抗， ↓心室壁肌张力； ——减慢心率、抑制心肌收缩力，↓心作功耗氧量 常用药物 硝酸酯类：硝酸甘油 β受体拮抗药：普萘洛尔 钙拮抗药：硝苯地平 硝酸酯类： 硝酸酯类：包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯等，均为硝酸多元酯，具高脂溶性。 此类药物作用相似，只是显效快慢和维持时间有所不同，其中以硝酸甘油最为常用。 硝酸甘油 nitroglycerin 体内过程：首过消除明显， 舌下含服易吸收、起效快； 也可经皮肤、粘膜吸收。 药理作用： 基本作用是松弛平滑肌 ——舒张全身静脉和动脉 非缺血区 缺血区 硝酸甘油 (1)降低心肌耗氧量： 扩张静脉(容量血管)，降低前负荷： 回心血量↓ → 心室容积↓ → 心肌壁张力↓ → 心肌耗氧量↓； 舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷： 外周阻力↓，心脏作功↓ → 后负荷↓ → 心肌耗氧量↓； 硝酸甘油 (2)增加心肌缺血区的供血： 扩张静脉， ↓左室舒张末期压力，改善心肌顺应性，减小对心内膜下血管压力，因而增加了心内膜下区域的血液供应； 舒张动脉，开放侧支循环： 可刺激侧支生成或开放侧支循环，以增加缺血区的血液供应； 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 对 照 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 双嘧达莫的效应 硝酸甘油 作用机制：一氧化氮NO供体，NO激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，减少内钙释放及外钙内流，松弛血管平滑肌。 NO MLCK Pi L-精氨酸 NOS GC GTP cGMP 硝酸酯类 松弛血管机制 Ca2+ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的PK SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯 类药物 MLCK：肌球蛋白轻链激酶 硝酸甘油 临床应用： 1、防治各型心绞痛发作：首选药物 1）速效类：用以即时解除或缓解急性发作； 2）长效类：预防发作 2、治疗急性心肌梗死 3、治疗心力衰竭 硝酸甘油 nitroglycerin 不良反应：由血管舒张作用所引起 如搏动性头痛、颈、面部皮肤潮红、直立性低血压、晕厥等； 大剂量引起反射性心率加快、高铁血红蛋白血症； 耐受性：小剂量间歇给药，间歇期8h 硝酸异山梨酯作用弱，起效慢，维持时间较长， ——预防心绞痛发作 局 部 全 身 血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 眼内压↑（？） 体位性BP↓→晕厥 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。 β受体阻断药 ——普萘洛尔 【抗心绞痛作用】 （1）β受体阻断作用： 1）阻断β1受体，心肌收缩力↓，心率↓， 血压↓→ 心肌耗氧↓； 2）对心脏抑制 → 心室容积↑，心室射血时 间延长 → 心肌耗氧量↑；　　 —— 但总效应仍是减少心肌耗氧量，缓解 心绞痛。 β受体阻断药 ——普萘洛尔 （2）改善心肌缺血区供血： 1）心肌耗氧量↓