2016软性输尿管镜术中国专家共识.pptxVIP

2016软性输尿管镜术中国专家共识中华泌尿外科杂志2016年8月第37卷第8期流行病学 泌尿系结石是泌尿外科的常见病。中国成年人尿石症的患病率为6.5％，而且复发率高，5年复发率可达50％，严重地威胁着病人的健康。 由于软性输尿管镜术操作复杂、手法精细、学习曲线相对较长，加之软镜价格昂贵，操作不当极易损坏镜体。因此，在临床上较易出现各种并发症。有关软性输尿管镜术的适应证、术前准备与患者的评估、手术操作的技巧和注意事项、术后疗效的评定与随访、术中及术后相关并发症的预防和处理方面，国内尚无统一规范。一、软性输尿管镜技术的适应症二、术前准备与患者的评估 三、手术操作的技巧和注意事项四、术后疗效的评定与随访 五、相关并发症的预防及处理 软性输尿管镜术的适应证1.软镜钬激光碎石术：①软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗；②对PCN术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术，软镜可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石；③对于肾结石直径2 cm的病例，软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗，推荐分期手术；④对于双肾1．5 cm结石，同期双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。软性输尿管镜术的适应证2.上尿路来源血尿的镜检及治疗：①不明原因的上尿路来源血尿；②影像学上的充盈缺损；③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异常；④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄。 可观察到上尿路有无肿瘤及肿瘤形态、大小、部位，并能够直接活检。对于低风险的上尿路尿路上皮癌如单发、表浅、1．0 cm的肿瘤可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。软性输尿管镜术的适应证3．软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿：①有明确临床症状，对集合系统形成压迫，形成局限性肾积水；②邻近集合系统(与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近)；③囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长，其他手术方式不易接近禁忌证为术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。软性输尿管镜术的适应证4．软镜在输尿管狭窄治疗中的应用：①对于狭窄长度≤0.5cm，利用软镜置入导丝或者用钬激光对狭窄部位做初步切开便于插入气囊导管行气囊扩张；②经皮肾通道软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄。5．软镜钬激光碎石术在特殊病例中的应用：①肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗；②尿流改道术后输尿管结石的治疗； ③小儿上尿路结石的治疗。术前准备与患者评估1、术前常规检查：①实验室检查：·血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、尿细菌培养、降钙素原、内毒素等，②影像学检查：·泌尿系超声、 KUB和IVU、腹部非增强CT扫描(NCCT)等。术前准备与患者评估2、患者评估：①尿路感染 敏感的抗生素治疗 → 尿培养为阴性； 尿培养阴性 → 手术当天广谱抗生素； 尿培养阴性、尿常规中白细胞异常者 → 可行软镜； 术前发热 → 体温降至正常2周后再手术。②术前服用抗凝剂 → 建议术前停药。术前准备与患者评估③结石CT值 当结石CT值1000 HU时，手术时间会明显延长。不能作为影响清石率的独立预测因素。④患者的肾盂肾下盏漏斗夹角（IPA） 当IPA30°时，软镜钬激光碎石术清石率为92．5％；当IPA≤30°时，软镜钬激光碎石术清石率为38．5％。术前有效沟通，强调软镜碎石术后需配合药物及体外物理振动排石机排石。软性输尿管镜术的适应证3．术前双J管置入： 术前不预先留置双J管，输尿管通道鞘（UAS）放置失败率可达9.8％～22.0％。术前留置双J管2周以上，能够明显减少并发症、提高成功率。 手术操作的技巧和注意事项 1、麻醉与体位： 全身麻醉或者硬膜外麻醉。全麻可以控制呼吸，控制肾脏运动，提高手术效率和安全性。 体位常采用截石位，双镜联合则选择相应的体位。2、膀胱和输尿管镜检： 软镜操作前均须行膀胱及输尿管镜检查。3、置放导丝： 一般置放工作导丝，不常规留安全导丝。解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石，推荐留置安全导丝。手术操作的技巧和注意事项 4．放置UAS： 建议常规放置UAS。并发症：输尿管或集合系统穿孔损伤。输尿管直径纤细，如结石体积较小或仅行软镜镜检，也可以裸镜上镜。 UAS的放置有两种方式：X线监视下置鞘及徒手置鞘。推荐在X线监视下放置UAS。对输尿管较窄无法置人UAS者，应留置输尿管支架管2周以上被动扩张，或者行球囊主动扩张再手术。手术操作的技巧和注意事项 5、术中灌注：① 吊袋灌注：通过将灌注液悬挂1m以上高度，依靠液 体重力灌注液体；②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。 目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注 射器灌注，控制肾盂内压。手术操作的技巧和注意事项 6、碎石方