2016-10-18-甲亢的特殊类型与合并症=张忠辉教授用.pptVIP

甲亢的特殊类型与合并症的处理 第三军医大学 张 忠 辉 亚临床甲亢（亚甲亢） 妊娠期、哺乳期甲亢治疗 儿童Graves病甲亢的治疗 碘甲亢的治疗 垂体瘤所致甲亢 特殊类型甲亢 --甲亢的几个临床问题  亚甲亢定义 血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大 亚甲亢的病因 外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等 临床表现 心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折 亚临床甲亢治疗小结 复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH0.1mU/L，老年患者（如65岁），应给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次 亚临床甲亢（亚甲亢） 妊娠期、哺乳期甲亢治疗 儿童Graves病甲亢的治疗 碘甲亢的治疗 垂体瘤所致甲亢 特殊类型甲亢 --甲亢的几个临床问题  妊娠期、哺乳期甲亢 HCG相关性甲亢 hCG与TSH的а－亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。 HCG相关性甲亢--妊娠期一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis，GTT) 于妊娠早期首次出现，第一期末或第二期初自行缓解为特征。该病在亚洲的发病率为3％～11％ ，为妊娠期Graves病发病率的10倍? ，占妊娠早期甲状腺功能亢进(简称甲亢)的80.77％ 。 GTT与妊娠期Graves病的鉴别诊断困难且治疗与预后具有较大差异,提倡早期诊断与治疗。其具有自限性，一般无需特殊治疗 病因及发病机制 GTT发病机制与甲状腺抗体无关，而与妊娠早期hCG的促甲状腺激素活性的异常增加相关 。 而将GTT发病机制分为3种： hCG的数量异常增多 hCG半衰期延长 TSH受体对hCG的敏感性增高 1.hCG的数量异常增多 30％～73％的妊娠剧吐患者存在甲状腺功能异常 ，妊娠早期胎盘分泌hCG增加，8～10周达高峰，由于hCG刺激甲状腺激素分泌增加，增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降20％～30％ ， TSH水平降低在妊娠8～14周，10～12周时至最低点。 2.hCG半衰期延长 妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中于pH呈酸性的hCG异构体比例增加、半衰期较长，因而其TSH活性较高，导致甲状腺激素分泌增加 。 3.TSH受体对hCG的敏感性增高 虽然GTT患者hCG多升高，但一些病例报道中GTT患者的hCG仍为正常范围 ，这也就引出了GTT的另一个致病机制--即TSH受体对hCG的敏感性增高 诊断与鉴别诊断 GTT发生于妊娠早期其临床表现与妊娠第一期的生理表现较为相似,且为一过性，诊断较为困难。即使出现较为明显的临床表现也与妊娠期Graves病难以鉴别。 目前尚无明确的GTT诊断标准 GTT的诊断依据 1. 临床表现 (1)在妊娠4～9周出现妊娠剧吐，表现为严重的恶心呕吐伴体重下降。 (2)根据脱水的程度，部分需住院治疗。 (3)缺少甲状腺肿、眼征、近端肌无力等典型的甲亢表现，患者可能表现轻度心动过速和手颤。 2 .实验室检查 (1)TSH下降甚至无法测出。 fT4 上升，fT3也可升高常见，而rT3亦可增高(外周组织中T4向rT3转化增强)， (2)甲状腺自身抗体及TRAb均为阴性。 3.自然病程及预后 GTT患者多数情况下，妊娠14～18周妊娠剧吐好转，血清FT4妊娠18周之前恢复正常，约70％的GTT患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常 。 部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制 。 4.与Graves病的鉴别诊断 以下