结核病的急症处理席钊PPT.ppt

体征 ●气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。 ●大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸 诊断 影像学检查：X线检查是诊断气胸的重要方法。 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。 鉴别诊断 1. 肺大疱： 在X线平片上，巨大肺大疱优势和局限性气胸不易鉴别，区别在于： 病史：肺大疱起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。 X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。 胸部CT有助于鉴别诊断 2. 急性心肌梗死： 有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。 　　　　 鉴别诊断 3. 肺栓塞： 均起病急，以呼吸困难为主要表现，可伴有胸痛。但肺栓塞有栓子来源的基础疾病，如长期卧床、房颤等，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。 4. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘： 慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。[ 　　　　 治疗 气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。 保守治疗 ●气胸面积小于同侧肺30%以下，无临床症状 ●吸氧 ●卧床、制动、避免剧烈咳嗽 ●严密监测（留院观察） ●一旦症状加重，气胸面积扩大，出现症状则应立即复查胸片，准备插 管排气。 排气治疗 ●胸穿针穿刺抽气：单纯气胸 ●紧急情况下（张力气胸）：注射针直接穿刺排气 ●插管排气(胸腔闭式引流术)： ●常规位置：锁骨中线第二前肋间 ●气胸腔内插管：根据气腔位置选择 ●单瓶引流：无胸水或胸水较少 ●双瓶引流：胸水较多　　　　 引流瓶：与胸腔连接管需没入水中2-4 cm 拔管指征 ●肺复张，引流管内无气泡溢出，且经夹闭引流管24小时以上未出现气胸复发者，根据肺质量评估，可延长至夹闭引流管48-72小时后拔管。 ●症状变化随时复查胸片，插管后早期需要每1-2天复查胸片，以后每周1到2次复查一次，夹闭引流管及拔除引流管前必须复查胸片或CT。 手术指征 1.同侧复发的气胸 2.对侧首发的气胸 3.同时发生的两侧自发性气胸 4.肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张 5.不明原因自发性血气胸 6.高风险职业（如飞行员、司机等） 7.孕妇 并发症及其治疗 1．血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。 2．脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸，应紧急排脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部）。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。 　 3．皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿, 查体有握雪感，X线下见皮下积气。 4．纵隔气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流术后，高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音 处理：纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气 　 呼吸衰竭 6752 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 急性呼吸衰竭主要指原来肺部正常，突发原因引起的呼衰，其中以急性呼吸窘迫综合症（ARDS）为代表，慢性呼吸衰竭则是在原有肺部疾病(尤其是COPD)基础上，病情逐渐加重，遇呼吸道感染或其他诱因，呼吸功能急剧下降超过其代偿能力。 慢 性 呼 吸 衰 竭Chronic Respiratory failure