COPD抗生素合理使用分析.ppt

RICU-1患者 病例汇报 1.老年男性，82岁； 2.矽肺20年；高血压20年；冠心病20年；阑尾炎术50年； 3.吸烟45年；30支/日；偶尔饮酒；井下掘进接触煤尘25年； 4.反复咳嗽、咳痰20余年，反复在当地医院和我院治疗；近10年逐渐出现活动后气短；近5年休息下气短，每天氧疗；1月前感冒诱发加重； 病例汇报 5.查体：体温36.4度；心率138次/分；呼吸24次/分；血压151/91mmhg；神志清楚，喘息状，言语间断；推入病房，双肺满布喘鸣音和湿性啰音；双下肢轻度水肿； 首次病程 首次病程 首次病程 血常规 生化系列 免疫系列、血凝系列 糖化血红蛋白、尿常规 心包微量积液 脂肪肝 桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，心包微量积液，可见小淋巴结，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，双侧支气管扭曲变形；透亮度增加 桶状胸，双侧胸膜增厚，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，右肺较左侧多；双肺透亮度增加 桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，心包微量积液，可见小淋巴结，双肺可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺下叶斑片状磨玻璃影，双侧支气管扭曲变形；透亮度增加 桶状胸，纵膈窗可见圆形钙化灶；双侧胸膜增厚，左侧较右侧明显，可见小淋巴结，右肺上叶较大钙化灶，加 双肺上叶可见大小不等结节、斑片状、纤维索条影、钙化灶，右肺上叶后段可见大钙化结节；双肺透亮度增加 CT报告.2017.11.15 入院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 呼吸性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 心功能IV级 3.矽肺合并感染 4.原发性高血压3级 很高危组 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.阑尾炎术后 7.心律失常—房颤伴快速心室率 思路如何… 当你看完病人—是直接想到使用什么抗生素吗？该抗生素的特性知多少？哪一类？抗菌谱？耐药情况？药物代谢、动力学？半衰期？药物MIC？后遗效应？相互作用？肝肾副作用？老年、孕妇、哺乳、儿童特殊人？… 还是—首先考虑到可能感染的细菌？社区获得性？院内获得性？该病人耐药情况？该地区耐药情况？G+？G-？厌氧菌？机会菌?非发酵菌？以及上页情况… 顺向思维和逆向思维同样可以把知识融会贯通！ 目前抗生素使用是… RICU-1患者特点 1.大于70岁老龄患者，免疫力下降；炎症指标反映迟缓；肝肾功能减退； 2.反复抗感染治疗，每年大于4次；耐药菌感染高危； 3.矽肺患者，免疫缺陷患者；肺部结构性改变患者；非发酵菌机会菌感染—铜绿假单胞菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等； 4.COPD常见诱发—病毒、流感嗜血杆菌、卡特莫拉菌、肺炎链球菌、支原体等； 5.老年误吸—厌氧菌； RICU-1患者致病菌特点 G+/G-、厌氧菌； 机会菌； 耐药菌； 免疫缺陷； 重症感染； RICU-1患者致病菌特点 可以覆盖上述细菌抗生素： 1.第三代、四代头孢菌素+耐β内酰胺酶 +第三代、第四代呼吸科喹诺酮类； 2.碳青霉烯类+第三代、第四代呼吸科喹诺酮类（或大环内脂类）； 注意：第三代、四代头孢菌素可以覆盖铜绿假单胞菌为主的非发酵菌； RICU-1患者抗生素 综合上述，抗生素选择为： 1.头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25+左氧氟沙星注射液0.4 静点； 2.头孢噻肟钠舒巴坦钠：第三代头孢菌素，兼顾抗铜绿假单胞菌，可以覆盖G+/G-、部分厌氧菌，耐β内酰胺酶； 3.左氧氟沙星：呼吸科喹诺酮类，覆盖G+/G-，兼顾抗铜绿假单胞菌，支原体、衣原体等不典型菌； RICU-1患者抗生素 1.头孢噻肟钠舒巴坦钠：一般每日剂量 3-9g；严重感染每6-8小时3-4.5g；舒巴坦钠最大剂量4g（相当于头孢噻肟钠舒巴坦钠12g ）； 2.左氧氟沙星注射液：一般每日剂量 0.5-0.75g； 长期医嘱-1 长期医嘱-2 长期医嘱-2 β-内酰胺类/酶抑制剂 阿莫西林——克拉维酸、氨苄西林——舒巴坦，主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等； 替卡西林——克拉维酸、美洛西林——舒巴坦、派拉西林——他唑巴坦、头孢哌酮——舒巴坦，主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。 * * β-内酰胺类/酶抑制剂 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。 酶抑制剂不能解决所有与β-内酰胺酶有关的耐药问题。 * * 新喹诺酮类药物特点 其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G－杆菌具有强大的抗菌作用； 药物在组织体液中浓度高； 不良反应亦相对轻微； 大多数品种半衰期长，服药次数少而方