宜宾市一级综合医院评审标准.docVIP

附件1： 宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准 （试行） 结果判定 医院评审结论为“合格”与“不合格”。 医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不 得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。 二、一票否决提醒条款 “标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。 （一）《医疗机构执业许可证》无效的； （二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的； （三）执业的医师或护士未注册的； （四）执业医师或护士超范围执业的； （五）超出诊疗科目执业的； （六）对外出租、承包科室的； （七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的； （八）发布虚假、违法医疗广告的； （九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的； （十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。 发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。 一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行） 综合评审得分： 分 评审时间： 年 月 日 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分 一、基本条件 150 （一）科室设置 20 符合医疗机构基本标准 查看《医疗机构执业许可证》。 （二）床位设置 10 住院床位总数20-99张。 （三）人员配备 60 1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1、查看政府人事编制部门批复文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。 2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。 3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 （四）房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。 现场查看土地使用证、建筑许可证。 （五）设备配置 35 1、基本设备：急诊抢救箱?氧气瓶新生儿体重计万能手术床麻醉机导尿包干燥箱?分光光度计血球计数仪观片灯Ｂ超身高体重计产床接产包阴道检查器械器械柜药品柜无菌柜?污物桶 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。 1、现场查看。 2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 二、医院管理 350 （一）医疗组织管理 50 1、成立组织机构 5 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。 查看工作制度、岗位职责。 2、学习法律、法规 6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。 抽考部分医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。 3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 查看建设规划和工作计划。 4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 2、抽考部分医务人员学习掌握情况。 5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。 查看相关文件制度汇编。 6、门诊和急诊管理 5 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 查看工作制度及执行情况记录。 7、输血管理 8 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90％）。 1、查看工作制度、保养记录。 2、抽查医技科室报告质量。 8、业务人员技术培训 5 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案。 （二）信息管理 20 1、传染病报告 6 建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏报。 1、现场查看传染病登记本。 2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作。 2、信息管理制度 4 配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及