山东省病历书写规范(2010版)手术室相关表格文书及知情.docVIP

X X医院 手术安全核查表 科 别 患者姓名 性别 年龄 病历号 麻醉方式 手术方式 术 者 手术日期 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 是 □ 否 □ 术前备血： 是 □ 否 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料： 是 □ 否 □ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： X X医院 手术清点记录 手术间 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 手术日期 入室时间 出室时间 术前诊断 手术名称 药物过敏史：无 有 无菌包监测：合格（指示卡贴于后面） 品名 术前 清点 关前 核对 关后 核对 品名 术前清点 术前核对 术后核对 品名 术前清点 关前核对 关后核对 纱布 棉片 纱垫 纱球 缝针 寸带 棉签 棉球 器械名称 术前 清点 术前 核对 术后 核对 器械名称 术前清点 术前核对 术后核对 器械名称 术前 清点 术前核对 术后核对 大弯血管钳 电刀头 组织采取钳 中弯血管钳 取石钳 特殊器械 小弯血管钳 胆道探子 线 轴 大直血管钳 肠 钳 中直血管钳 肾蒂钳 小直血管钳 心耳钳 弯蚊血管钳 肺叶钳 直蚊血管钳 开胸钳 艾利斯 咬骨钳 巾 钳 关胸器 针 持 肋骨剥离器 卵圆钳 扁桃体钳