全肠外营养精选.pptVIP

* 全胃肠外营养 parenteral Nutrition * 全肠外营养 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。 * 全肠外营养 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。 TPN 输入途径 进入静脉的备选方式 外周 场外喂养的预期时间＜2周 肠外喂养时间＞2周 可用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作 中央 * TPN 输入途径 经周围静脉（PVC） 经中心静脉（CVC） 经周围置中心静脉（PICC） * TPN 适应症 大面积烧伤 严重复合伤 感染等 * TPN 对治疗有益 大手术创伤的围手术期 肠外瘘 炎性肠道疾病 1 3 2 * TPN 对治疗有益 妊娠剧吐，持续5-7天以上呕吐者 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全 4 5 6 * TPN 禁忌症 * TPN 应用流程图 肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。 谷氨酰胺二肽： 常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g) 建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注 肠内及肠外营养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。 2009年中华医学会 添加特殊营养素的围手术期场外营养支持 [按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57g/（kg?d)]可能有更好效果 TPN 血脂 血气 营养指标 血糖 肝功肾功 电解质 全身情况 TPN的监测 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%） 90 80~90 60~79 60 体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 16 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 90 80~90 60~80 60 上臂肌围（正常值的%） 90 80~90 60~79 60 肌酐身高指数（正常值%） 95 85~94 70~84 70 白蛋白（g/L） 30 30~25 24.9~20 20 转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 1.0 前白蛋白（g/L） 2 1.6~2.0 1.2~1.5 1.2 总淋巴细胞计数(×109/L) 1500 1200~1500 800~1200 800 氮平衡（g/d） ±1 -5~-10 -10~-15 -15 营养不良评价 * 内脏蛋白测定 蛋白种类 半衰期 意义 白蛋白 20天 代表体内较恒定的蛋白质 转铁蛋白 8天 迅速和敏感反映营养状态 前白蛋白 2天 短期营养支持的指标 TPN 并发症 染性并发症 代谢性并发作 技术性并发症 ①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 ②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） ③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔 技术性并发症 ①低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 ②高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 ③肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源） 代谢性并发症 ④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 ⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 ⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏 代谢性并发症 原 因 处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用， 常用量为800mg／d静脉注射。 还有报道：熊去氧胆酸 胆汁淤积及肝酶谱升高 葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 其他 TNP 稳定性 稳定性 容器 时间 光线 配置 顺序 葡萄糖 微量 元素 电解质 pH值 pH值 当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。 电解质及微量元素 当Na +≥100mmol／L、K +50 mmol／L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ ≥1．7 mmol／L、Mg2+ ≥3．4 mmol／L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。 TNP 稳定性