第六章 周围神经损.pptx

第六章 周围神经损伤的康复;第一节周围神经损伤的临床诊治;一、分类诊断;(一)周围神经损伤的分类 1．Seddon神经损伤类型(1943) (1)神经失用 神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。 (2)轴突断裂 轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经功能可自行恢复。 (3)神经断裂 神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，需通过手术缝接神经，缝接后神经可完全或部分恢复功能。 ;2．Sunderland分类(1968) (1)第一度损伤 主要表现在神经损伤处出现暂时性神经传导功能中断，而神经纤维在其胞体与末梢器官之间的连续性仍保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，对电刺激的反应正常或稍减慢。其功能可于3～4周内很快地获得完全恢复。 ;2．Sunderland分类(1968) (2)第二度损伤 主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现Wallerian变性，但不损伤神经内膜管的完整性。第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好。;2．Sunderland分类(1968) (5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。需通过手术修复。 ;(二)周围神经损伤常见的原因 1．开放性损伤 (1)切割伤(2)撕裂伤(3)火器伤 2．闭合性损伤 (1)神经挤压伤(2)神经牵拉(3)神经摩擦伤 3．医源性损伤 4．产伤 5．电烧伤及放射烧伤 6．缺血性神经损伤 ;(三)周围神经损伤的诊断 神经损伤后，临床上出现该神经支配区不同程度的肌肉麻痹、感觉障碍和自主性神经系统功能紊乱。 神经干叩击试验(Tinel征):在神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，即使近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为Tinel征阳性。通过这一试验可以判定断裂神经近端所处的位置。;二、治疗原则;(一)神经修复的基本原则 有效的神经修复取决于感觉、运动和交感神经的轴突能否与其远端效应器重新建立正确的联系。为了达到这一目的，外科医生在进行损伤神经修复时，必须注意下列原则： 1．认真细致的临床检查，对神经损伤进行全面的评定，确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案。 2．具有熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作。 3．解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始。 4．损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除，直至正常神经组织为止。;5．精确对合神经束，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长。 6．神经两端的无张力缝合。 7．减少神经断端的缝线，因为神经缝线过多会引起异物反应，使瘢痕组织增生。 8．神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基床中。 9．术后适时进行神经的康复训练，其中包括感觉的再训练。 ;(二)神经修复的时机 1．闭合性神经损伤一般不宜作一期手术修复。在无骨折的闭合损伤中，需观察3个月，通过临床检查、电生理学检查，如证实神经可以自行恢复，则继续观察并行康复治疗。如3个月后无恢复，或恢复很不理想，可行手术探查。 2．开放性神经损伤均应手术探查，在彻底清创的基础上争取一期修复神经。;(三)神经修复的方法 1．神经外膜缝合 2．神经束膜缝合 为了使损伤神经干内的神经纤维尽可能与远端同一功能性质的终器联结起来，通过大量的实验和临床研究，对断裂神经应采用外膜缝合或束膜缝合的适应证日趋明确：对神经干为混合束、高位损伤、神经干内间质组织少的神经损伤，宜采用神经外膜缝合法。对单纯感觉束或单纯运动束的神经低位损伤、神经干内间质组织多的神经损伤，宜采用神经束膜缝合。 3．神经干移植 4．神经束间移植 5．神经松解术 6．神经移位缝接术 ;三、并发症防治;影响神经修复的因素： 1．神经损伤的类型和性质 单纯的神经切割伤，术后功能恢复多较理想。挫、压砸、撕脱致伤的神经，由于神经本身及其周围软组织的广泛损伤，影响神经修复的效果。 2．神经损伤的部位 低位神经损伤较高位神经损伤修复的效果好。 3．神经损伤距修复时间的长短 在急诊或3个月内修复，其优良率达72．2％～92％，1年半后行神经修复者则无优级的结果。 ;4.神经缺损的程度和移植神经的来源 在临床实践中发现，神经缺损5cm以内者，修复的效果优良率高，神经移植超过10cm以上，其优级率为0。 5．神经缝合的方法 神经损伤后，神经修复的方式和方法能否实现同一性神经束的准确对合，就成为神经修复成功与否的关键。 6．年龄 儿童其功能恢复较成人好。 7．在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的