肾脏病高血压诊治.ppt

波依定?仅8.9%给药剂量可被血液透析除去 5例慢性血液透析患者 非洛地平10mg口服，随予后静脉注射0.057mg经放射性元素标记的非洛地平 5小时后进行持续4小时的血液透析治疗 结果显示，不能检测出血液透析移除的非洛地平。放射性代谢物被透析清除的速度约10毫升/分钟，仅8.9%给药剂量可被血液透析除去 Buur T, et al. J clin Pharmarcol 1991; 31: 709-13 Buur T, et al. J clin Pharmarcol 1991; 31: 709-13 波依定被血液透析除去的药物剂量非常小，不能被可靠的检测出来。高亲脂性和99%的蛋白结合率是波依定不能被血透清除的主要原因。 波依定?不影响促红细胞生成素的疗效 41例伴肾性贫血和高血压的需血液透析患者 促红素10000U每周1次 根据所用降压药分为非洛地平5mg组（n=15）、贝那普利10mg组（n=14）和缬沙坦80mg组（n=12） 结果显示，非洛地平组患者在用药1、2、3和3个月时的血红蛋白逐渐增加（P0.05）；贝那普利组和缬沙坦组患者的血红蛋白无明显变化（P0.05） 彭隽，等.药物流行病学杂志2005; 15: 8-10 波依定?可纠正EPO所导致的高血压 动物实验 4组肾切除大鼠分别接受安慰剂、促红素、非洛地平、促红素+非洛地平6周，第5组为正常对照组（假手术组） 结果显示，同时接受非洛地平和促红素的大鼠血压未升高，与正常对照组大鼠以及单独接受非洛地平的大鼠血压相似；而接受安慰剂或促红素的大鼠血压明显升高，均显著高于正常对照组 Ni zm, et al. Hypertension 1998, 32: 724-729 四、其他治疗 对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利 双肾切除可使机体1,25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压 中国血液净化2007, 6: 529-533 内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结 肾移植后高血压的发病机制 激素 水、钠潴留 内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加 血管平滑肌糖皮质受体密度增高 前列腺素生成减少 环孢素A（CsA）和普乐可复（FK506） 抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASS激活 CsA引起TGF-β过度表达导致高血压 FK506具有激素样作用 Curr Opin Urol 2000, 10: 81-86 治 疗 药物治疗为主 钙通道阻滞剂(CCBs) RAS抑制剂ACEI/ARB β受体阻滞剂 介入或手术 纠正移植肾动脉狭窄 双肾切除术 治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险 Curr Opin Urol 2003, 13: 91-98 国外医学泌尿系统分册2004, 24: 469-473 波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效 Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334 波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和肾功能的作用(RPF) Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334 结 论 对于高血压风险患者来讲， 替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似; 替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿， 但加重了主要肾脏后果 Lancet 2008, 372: 547-53 专家观点：2009年2月 Franz H. Messerli教授 目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。 ACEI+ARB不应该再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现 ONTARGET研究的主要内容 对比T(Temisartan) vs R(Ramipril)　 对比T＋R　vs　R 方法：non inferiority Comparison 对象：严重（心血管病变的）病人 观察：End points （Composite, CVD etc) 结果： T和R有一样效果，但T的耐受性、依从性更好； T+R比T或R更明显降压结果； T+R更多与血压降低有关的副作用 T+R有更多导致需要急性透析的情况 ONTARGET至主要结果的时间 累积风险率 随访年数 永久性终止试验用药的原因 R N=8576 R+ T N=8502 R+T vs. R RR P 低血压 149 405 2.74 0.0001 晕厥 15 29 1.95 0.032 咳嗽 359 392 1.10 0.176 腹泻 12 39 3.28 0.0001 水肿 25 18 0.73 0.30 肾脏损害 59 93 1.