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第29章 作用于血液和造血系统的药物;第一节 概述 ;一. 体内的凝血系统和纤溶系统 外源性凝血系统 内源性凝血系统 (Ⅲ因子释出) ( XII因子活化) 纤溶酶原 凝血酶原 凝血酶 血浆激活物→ ←组织激活物 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤溶酶 聚合 稳定的纤维蛋白多聚体 FDP (凝胶态纤维蛋白) ;内源性;第二节 抗凝血药(anticoagulants);【体内过程】 口服不吸收，静脉滴注给药。 抗凝活性t1/2与剂量有关，剂量大，t1/2长。 肝、肾功能障碍时，t1/2延长， 个体差异大。 作用维持3-4h。 单核-吞噬细胞破坏、分解。;; AT-III 特点: 蛋白酶抑制剂, 维持凝血-纤溶平衡， 有Arg-Ser（精氨酸-丝氨酸）肽活性部位， 形成AT-Ⅲ-凝血酶复合物 → 凝血酶灭活。;2. 抗动脉硬化： 降脂作用：促内皮细胞释放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒及VLDL。 抗炎作用：抑制炎症介质、炎细胞。 抑制血管平滑肌增生。 抑制血小板聚集保护动脉内皮细胞：与内皮亲和力高，增加内皮负电荷，抑制血小板聚集、黏附。;【临床应用】 1. 血栓性疾病 如 周围动脉栓塞，肺栓塞，静脉栓塞。 2. DIC： 脓毒血症、胎盘早期剥离、恶性肿瘤等。 3. 防治心肌梗死、脑梗塞： 可预防高危患者发生静脉血栓，预防大面积心肌梗死后动脉栓塞。PTCA。 4. 手术抗凝： 心导管检查；体外循环，血液透析等。;【不良反应】 1. 自发性出血： 5%~10%。 表现：粘膜出血、关节腔、伤口出血等。 2. 血小板减少，少数过敏反应。 3. 骨质疏松，脱发。 防治：控制剂量及监测凝血时间。 出血严重，iv 硫酸鱼精蛋白（强碱性）， 与肝素结合成稳定的复合物，而失活。;禁忌症： heparin过敏者、出血倾向者、血友病、血小板功能不全和血小板减少症、紫癜、 细菌性心内膜炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、 先兆流产及产后、内脏肿瘤、外伤及术后等患者。 ;特点： 1、抗凝作用与肝素相似， 抗Xa作用强， 对凝血酶影响小。 出血危险减少。 2、不易引起血小板减少，并发症少。;3、可皮下注射，或IV， 4、维持时间长，IV：12h，皮下：24h， 5. t1/2长，比肝素长2-4倍。 6、个体差异小，剂量易掌握。 7、应用：不稳定性心绞痛、心肌梗死， 术后血栓， 体外循环等。;目前临床常用的LMWH制剂： 依诺肝素（enoxaparm）， 替地肝素（tedelparin）， 弗希肝素（fraxiparin）， 洛吉肝素（logiparin）， 洛莫肝素（lomoparin）等。 ; 肝素和LMH的区别;三. 水蛭素（hirudin）和重组水蛭素： 作用: 强效、特异抑制凝血酶， 抗凝 抑制纤维蛋白结合凝血酶，溶栓， 抑制血小板聚集， 抗栓。 应用： 预防术后血栓，PTCA再狭窄， 急性心肌梗死，不稳定型心绞痛，DIC。; 四. 香豆素类（口服抗凝药）; 双香豆素(dicoumarol) 华法林(warfarin, 卞丙酮香豆素) 醋硝香豆素( 新抗凝 ) 抗凝机制: 对抗VitK，阻止II、VII、 IX、X在肝内羧化，无活性前体 → 合成障碍。;抗凝特点： 体内抗凝, 体外无效。 中效, 起效慢（8-12h起效, 1-3d高峰）， 维持久（3-5d）, 华法林 100%吸收。 临床应用： 防治血栓性疾病。起效慢，监测。; 阿斯匹林、保泰松与香豆素类合用，抗凝作用增强