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反“三违”事故案例分享--受限空间作业精选
典型事故案例分享
( 第 3 期 )
受限空间作业
概述:
受限空间作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在窒
息、触电、噪音、中暑、着火、机械伤害等主要风险。实践中,往往
因为对有毒有害气体、窒息气体及作业空间氧含量等检测分析不到
位,以及 “三违”行为或工艺流程、操作规程缺陷等原因引发安全
事故。同时,由于事后盲目施救引发次生事故,导致伤亡扩大。河南
省濮阳市中原大化集团 “2.23”较大中毒窒息事故就是典型的例子。
随着公司施工项目及检维修作业增多,受限空间作业增加,安全
风险加大,受限空间作业的安全管理须引起高度重视。
一.事 故 概 况
二.原 因 分 析
三.事 故 性 质
四.经 验 教 训
五.国家相关要求
六.法律法规参考
七.企业推荐案例
- 1 -
典型事故案例分享
事故案例:河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故
一.事故概况
2008 年 2 月 23 日上午8 时左右,承包商山东华显安装建设有限
公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器(S1504 )内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分
析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下,作业人员进入煤灰
过滤器进行作业,约 l0 点 30 分左右,1名作业人员窒息晕倒坠落作
业容器底部,在施救过程中另外 3名作业人员相继窒息晕倒在作业容
器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后,将 4 名
受伤人员救出,其中 3 人经抢救无效死亡,1 人经抢救脱离生命危险。
二.原因分析
(一)直接原因:
煤灰过滤器 (S1504)下部与煤灰储罐 (V1505)连接管线上有一膨
胀节,膨胀节设有吹扫氮气管线。2 月 22 日装置外购液氮气化用于
磨煤机单机试车。液氮用完后,氮气储罐 (V3052,容积为 200m3)中仍
有 0.9MPa 的压力。2 月 23 日在调试氮气储罐(V3052 )的控制系统
时,连接管线上的电磁阀误动作打开,使氮气储罐内氮气串入煤灰过
滤器(S1504 )下部膨胀节吹扫氮气管线,由于该吹扫氮气管线的两
个阀门中的一个没有关闭,另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不
严,氮气窜入煤灰过滤器中,导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少, 造
成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救,导致伤亡扩大。
(二)间接原因:
1.施工单位安全意识淡薄,安全管理松弛,严重违章作业。施
- 2 -
典型事故案例分享
工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够,在安排煤灰
过滤器(S1504 )内部除锈作业前,没有对作业设备进行有效隔离,
没有对作业容器内氧含量进行分析,没有办理进入受限空间作业许可
证,没有制定应急预案。在作业人员遇险后,盲目施救,使事故进一
步扩大。
2.安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产
30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施
不落实,没有严格界定引入氮气的范围,没有采取可靠的措施与周围
系统隔离;装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全
把关不严,试车调试组织不严密、不科学,仪表调试安全措施不落实。
3.从业人员安全意识淡薄,应急施救不当。作业人员严重违章
作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救,导致次生事故
发生及人员伤亡扩大。
三.事故性质
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