降糖药的临床应用PPT.ppt

fmol/l –60 0 60 120 180 240 300 服糖后时间 60 30 45 血浆胰高糖素 –60 0 60 120 180 240 300 血浆胰岛素 0 120 240 2型糖尿病患者 正常人 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 –60 0 60 120 180 240 300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 –60 0 60 120 180 240 300 服糖后时间 5 10 15 20 血浆血糖 正常人 2型糖尿病患者 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 胰岛素使用适应证（1） 1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素治疗的适应证（2） 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素强化（生理性）治疗方案 恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式 2型糖尿病胰岛素强化（生理性）治疗方案 三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物＋睡前NPH或长效胰岛素 胰岛素泵 胰岛素强化治疗适应症 主要适应症 1型 DM 妊娠 DM 2型 DM---新诊断的2型糖尿病，血糖显著升高者 口服降糖药继发失效 简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时, 可强化治疗 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位； 多数病人可从每日18～24单位。 国外主张 1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重 胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20% 长效胰岛素：先从10单位起始，逐渐加量，一般不超过全日用量的50%。 口服药联合胰岛素治疗 二甲双胍 无禁忌症时，可联合任意胰岛素治疗方案 新诊断2型糖尿病，血糖显著升高，为提高患者顺应性，肥胖者首选联合长效或中效胰岛素，即使尿酮体阳性（患者一般情况可） 餐后血糖升高明显者，短效或速效胰岛素联合二甲双胍（1日3次、2次或睡前） 消瘦者在联合磺脲类效果不佳的情况下，可加用 可同时联用噻唑唍二酮类 双胍类药物 种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721 双胍类 对血糖的控制主要由于对空腹血糖的降低，对餐 后高血糖的降低作用不明显 轻度改善高甘油三脂血症，稍降低LDL胆固醇及 升高HDL胆固醇 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻 度降低食欲有关 二甲双胍 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721 二甲双胍的临床应用 肥胖者首选 消瘦者，联合磺脲类或胰岛素 和噻唑唍二酮类联用 睡前加服，对控制空腹血糖有一定帮助 双胍类药物不良反应 消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人 缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素 B12吸收不良 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723 二甲双胍剂量 二甲双胍: 常用剂量 1.5-2.0g/day 二甲双胍缓释片：起始剂量0.5g/day 最大剂量2g/day Joslin’s Diabete