各类医疗人伤案件调查重点精选.pdf

各类医疗人伤保险事故调查重点 易 丹 保 保 险 险 产 产 品 品 体 体 系 系 三 三 大 大 险 险 种 种 人 人 员 员 伤 伤 亡 亡 理 理 赔 赔 的 的 特 特 点 点 三 三 大 大 险 险 种 种 人 人 员 员 赔 赔 偿 偿 依 依 据 据 及 及 项 项 目 目 身故、残疾、医疗费用给付1万元以上、津贴型住院45天以上的案件； 哪 哪 有重大社会影响的案件； 些 重大案件赔付后需要继续追踪的案件； 些 赔 接受报案后，现场证据对理赔审核至关重要且面临湮灭可能，需要立即 赔 案 前往现场勘查、调查的案件； 案 需 被保险人伤势或残疾程度等需要核实、保险事故有疑问的案件； 需 要 疑有道德危险可能者； 要 提 疑有投保前之疾病或伤害者； 提 起 有明确除外责任可能者(如自杀、故意行为等)； 起 依其伤势判断治疗情况及费用明显不合理者 调 调 因疾病或意外伤害所致不明者； 查 查 申请次数频繁者 医院、被保险人、业务员有不良记录者； 存在其他保险欺诈可能或其它确有必要调查者。 三 三 大 大 险 险 种 种 系 系 统 统 处 处 理 理 流 流 程 程 三 三 大 大 险 险 种 种 系 系 统 统 处 处 理 理 方 方 式 式 各 各 类 类 保 保 一、医疗类案件 险 险 1、提示到二级以上、定点或指定医院就诊； 事 事 2、告知保险理赔的责任范围和社会基本医疗保险管理规 故 故 定，提醒客户在就医时告知医生保险公司报销情况同社会基 接 接 本医疗保险的范围； 受 受 3、如被保险人在门诊就诊，应提醒报案人保存好就诊病历 报 报 手册、医院收据、处方、门/急诊诊断证明； 案 案 4、如被保险人住院治疗，了解入住日期，治疗情况，提醒 时 时 客户出院时保留好住院发票，向医院索取住院费用明细，复 关 关 印病历，向医院索取诊断证明书。 注 注 重 重 点 点 各 各 类 二、身故类案件 类 保 保 1、请报案人告知死亡原因； 险 险 2、要询问“此次事故经过哪家医院或公安机关处理”； 事 3、遇接诊医疗机构或其他处理部门处理时被保险人已经死 事 故 亡，要并及时向理赔负责人报告； 故 接 4、未经医院或公安司法部门介入并认定的事故，尤其仅由村 接 委会、乡政府处理的事故，应告知客户根据国家相关法律规定 受