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引言;第十章 外科营养; 概论;第一节 人体的基本营养代谢;必须氨基酸 非必须氨基酸：体内合成率低，机体需要时须体外补充，故也称条件必须氨基酸。 如谷氨酰胺、精氨酸等。 在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。;谷氨酰胺（Gln）组织含量丰富是小肠粘膜细胞和淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。 Gln缺乏——小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位——蛋白质合成下降——脂肪肝 临床上作为药物应用 精氨酸可以刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 支链氨基酸：属EAA范围，包括亮氨酸、异亮氨酸等。可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。应激状态下成为肌肉的能源物质，有利于代谢 ;㈢营养状态的评定 了解病人营养不良的程度，支持治疗的客观指标。 ⅰ人体测量：体重低于标准15% 为营养不良 三头肌皮皱厚度测定体脂储备的指标。 上臂周径的测定反映全身肌肉及脂肪的状态 ; ⅰ内分泌及代谢变化：在饥饿时围绕机体的能量需要，与能量代谢有关的激素直接影响糖原、蛋白质、脂肪的代谢。 ⅱ机体组成的改变：饥饿可导致机体组成的显著变化，严重影响重要器官的功能，严重饥饿可引起死亡。;㈡创伤、感染后的代谢变化 ⅰ神经内分泌反应： ⅱ机体代谢变化：机体保护性功能动员。;营养支持的方法;第三节肠内营养;;㈠肠内营养制剂：包括糖（碳水化合物）、蛋白质、脂肪和电解质、维生素、微量元素。分为粉剂和溶液两种，最终浓度24% 。肠内营养制剂可分为两大类 ⒈适用于胃肠功能正常的整蛋白为主的制剂。 2．适用于胃肠消化吸收功能不良的以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂。 根据个体差异可作适当调节。;;㈡肠内营养的实施：能够口服者可以口服，但临床上基本靠鼻饲管输入。 空肠造瘘管也是常用的途径。 输入时注意输注速度、浓度，必要时可适当加温。;㈢并发症防治 并发症不多且不严重 误吸 腹胀、腹泻;㈣肠内营养适应症 胃肠道功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者如昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后 胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综合症 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者 ;;第四节 肠外营养 PN;㈠肠外营养制剂 葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。PN不能用单一葡萄糖为能源。;脂肪乳 ：是PN的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性10% 为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。 复方氨基酸溶液：其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含EAA8种，NEAA8—12种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。;电解质：肠外营养需补充各类电解质，如钾、钠、氯、钙、镁、磷等，其制剂临床常用。如10% KCl 、10% NaCl、 10% 葡萄糖酸钙等。 维生素：为复方制剂如金维它等。 微量元素：复方注射液。 生长激素：基因重组的人生长激素具有明显的促生长代谢作用，其能增加肠外营养的效果，利于伤口愈合和康复。须掌握指征，不宜长期使用 ;;㈡全营养混合液 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。;三升袋配制需在无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液）。 ;㈢肠外营养的输入途径 周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者 中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。;㈣肠外营养并发症 技术性并发症：与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。 代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。 ⅰ补充不足 ：①血清电解质紊乱，量出为入，及时补充各种电解质，注意胃肠减压及消化道瘘的病人 ②微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏、铬缺乏，容易被忽视。 ③必需脂肪酸缺乏;ⅱ糖代谢异常：主要是①低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况 ②肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。 ⅲ肠外营养本身引起的并发症：①胆囊内胆泥和结石形成。 ②胆汁淤积及肝酶谱升高。原因：葡萄糖超负荷，肠道缺少食物刺激，肠屏障功能受损??? ③肠屏障功能减退：肠道缺少食