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医学论文-李炳《辨疫琐言》医学思想探析 【关键词】? 李炳 辨疫琐言 温疫论 医学思想 疫病 ? 1?? 《温疫论》理论质疑 ??? 1.1?? 《温疫论》对伤寒病因的分析有误 ??? 《伤寒杂病论》中指出伤寒为“天之六气，伤及太阳膀胱寒水之经”，而《温疫论》中则认为“夫伤寒必有感冒之因……恶风恶寒……伤寒投剂一药而解”。对此李炳辩证地分析了伤寒的病因，认为伤寒病因当为“常见感冒，并未有因，即卑衣风露，强力入水等因。六经俱可受病，不止太阳一经，亦不止风寒两途。”即伤寒为“天之六气所犯，非单一感冒之因，也非一药而解。”他指出《温疫论》对伤寒病因的分析可能是对《伤寒杂病论》理论的误解。 ??? 1.2?? 《温疫论》中的“膜原”应为穴位名 ??? 从《黄帝内经》开始便论述“膜原”， 如《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏， 横连募原也。”今日的《温病学》教材中也沿用“膜原”一词并有其证治方药，但“膜原”概念仍含糊，尤其是解剖学上不存在前人所说的有关“膜原”的解剖位置，“膜原”实际上是有其名无其位、无其实［1］。在薛生白、邵仙根等温病学家的认识中，“膜原”既不在脏腑， 也不在经络， 而近于胃腑， 属半表半里， 似为一个特定的病邪居处［2］。《温疫论》曰：“时疫之邪，匿于膜原，根深蒂固。”李炳认为这里的膜原为穴位名，不是经名。 ??? 1.3?? “瘟即温也”之误 ??? 吴又可认为“瘟即温也……各各不同，究其病则一。”李炳根据《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必病温”及《伤寒杂病论》中“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”，认为“冬不藏精，至春发为温病。冬令阳气潜藏于肾水之中，是其常也，伤其肾水，阳不能藏，阳无水气涵养，是谓亢阳。至春，亢阳发动，是谓温病。”此时症状伴有发热而渴。因此他认为“瘟”从外而引发，邪气为实邪、瘟邪，即疫邪；而“温”由内而来，为正气虚所致，故不恶寒，以“滋阴壮水”为治则。 ??? 1.4?? 否定《温疫论》“阴证世间罕有”论 ??? 鉴于临床数十年的经验，李炳认为疫症中三阴证也有许多，即“三阴之病，无日无之”，而非《温疫论》所述“阴证世间罕有”，并言明“三阴证用四逆理中等汤二三剂即愈”。 ??? 2?? 《温疫论》用药质疑 ??? 2.1?? 达原饮 ??? 因疫邪于人体正气虚衰之时入侵，所谓“邪乘虚入”，故治应在逐邪的同时，注意顾护正气。达原饮所用药物中槟榔、厚朴、草果为破气峻烈之品，黄芩、知母为清热之品，不适宜瘟疫初犯时使用，若误投之则反伤正气，使邪气内陷，应待邪壅化热方可应用。即必须审人之虚实，辨证用药。而《温疫论》指出战汗“战而不汗者危，中气亏危也……正气脱不胜其邪也”，即论述中已说明正不胜邪，但在方药使用上仍用达原饮、三消饮、承气汤类伤正之药，足证明《温疫论》理论与所选方药有矛盾。故李炳言“近日达原饮之杀人，比比皆是”，即是因为未辨明疫症证型误投了达原饮而致。他分析其原因为“只知温疫论一书，除温疫论而外，皆未尝深究”。 ??? 2.2?? 仲景三方（五苓散、桃仁承气汤、抵当汤） ??? 《温疫论》中论“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气辈导邪而出”，“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，集传于胃，必从下解，疫邪不能自出。必借大肠之气传送而下，而疫方愈。”李炳认为五苓散、桃仁承气汤、抵当汤三方治疗足太阳膀胱经之病症，而疫病从口鼻而入，与膀胱无关，吴又可把三方用于治疫病，是误用。首先，李氏认为伤寒为天之六气所犯，而时疫为地气所致，疫从口鼻而入，必先于胃，而不是传胃。其次，疫致胃壅宜以通导之，应用大黄，而不是泻胃实之承气类药物。 ??? 3?? 强调诊疫重在辨脉 ??? 李炳在辨明疫病时日及所涉及脏腑时注重脉诊，提出“切脉之学，即察气之学也”，强调治病以脉诊为主。他指出疫病的病位及病程从病人的脉诊上能明确地反应出来：疫病时日为一二日，脉见寸关有力，往来凝滞，重按微数，病在心肺；疫病时日为三四日，脉见弦大有力，甚则弦数弦大，病在肝胆；疫病时日为五六日，脉难预料，甚可往来凝滞之脉，邪陷愈深。同时指出，舌诊为辅助脉诊而用，不能偏执于舌诊，以防误诊。 ??? 4?? 遣方用药特色 ??? 李炳《辨疫琐言》指出“地气混浊，为污秽之气，为不正之气”，治之以轻清芳香，祛除浊邪而复清阳。故确立“轻清以开肺舒气”的治则。 ??? 4.1?? 创清气饮 ??? 清气饮组方：杏霜、桔梗、蝉蜕、银花、广藿香、苏叶、神曲、谷芽、广皮、半夏、赤茯苓。杏霜、桔梗苦以开胃；蝉蜕取其轻清上升之效，散上焦之壅闭；银花、广藿香、苏叶芳香辟浊，散胸中不正之气；神曲、谷芽以舒壅遏；广皮辛香通阳；半夏滑利通阴；赤茯苓利水。 ??? 4.2?? 推崇下法，善用大黄 ??? 下法源于《素问·热论》的“三阳经络，皆受其病……其未满三日者，可汗而