医学论文-产瘫上干损伤(神经膨大)：臂丛神经探查松解切除膨大神经、神经移植术.docVIP

医学论文-产瘫上干损伤(神经膨大)：臂丛神经探查松解切除膨大神经、神经移植术 1? 临床资料 　　患儿，女，8个月。因生后右肘右肩运动失灵8个月来院治疗。缘于1997年1月18日出生后右上肢运动完全失灵，1个月后手指伸展开始恢复，6个月后肩肘关节有所恢复。查体：神志清楚，头颈部正常。心率、呼吸正常，心肺听诊未见异常。腹平坦无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。右上肢检查：前推试验阴性。肩关节上举不能，外展外旋中度受限，内收正常。三角肌及冈上肌肌萎缩(+++～++++)，肌力M-2；肘关节屈曲中度受限，伸正常。肱二头肌肌萎缩(+++～++++)，肱三头肌萎缩(+～++)，肱二头肌肌力M-2，肱三头肌肌力M4。腕及手的检查：伸腕伸拇略受限，屈指正常，痛觉过敏。 　　病例特点：（1）女孩，8个月；（2）生后整个右上肢失灵病史；（3）头位难产，出生体重4000g；（4）右上肢生后肩肘不能运动，1个月后手指可伸屈；（5）查体：肩关节上举不能，外展外旋中度受限，内收正常。三角肌及冈上肌肌萎缩(+++～++++)，肌力M-2；肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌肌萎缩(+++～++++)，肱三头肌萎缩(+～++)，肱二头肌肌力M-2，肱三头肌肌力M4。腕及手的检查：伸腕伸拇略受限，属指正常，上臂外侧痛觉减退。（6）肌电检查；（7）X线片显示肱骨头及关节盂发育尚好。 　　入院诊断：右侧产瘫；上干损伤（神经膨大）。鉴别诊断：（1）排除三角肌或胸大肌缺如，因此患儿三角肌及胸大肌存在、痛觉有减退。（2）患儿肩肘运动受限、肌萎缩、肌力减退，表现为上干损伤。（3）肩关节外展功能有代偿，外展肌M-2，肌电检查支持传导性神经瘤。 　　治疗计划：（1）科主任查房、全科术前讨论；（2）臂丛神经探查、神经膨大切除、神经移植术。 　　2? 病例讨论 　　2.1? 病例分析? 主管医师：报告病例（见临床资料）。 　　同组医师：诊断为产瘫上干损伤，主要依据是生后右上肢肩关节及肘关节有运动障碍的病史及肩难产。检查：肩外展中度受限，上举不能，三角肌及冈上肌的肌力均为M-2；肘关节屈曲重度受限，肱二头肌肌力M-2；手及腕的功能基本正常。前胸试验阴性，上干有一定的功能存在，此患儿应考虑节前损伤。 　　主治医师：我们进行查体时发现，肩关节外展中度受限，上举不能。如果检查肩关节外展功能时固定住肩胛骨则肩外展为严重受限，三角肌及冈上肌肌力微弱，肩关节外展时不固定肩胛骨则肩外展因代偿关节为中度受限。肩关节外展具有代偿性，也就是说该患者肩外展功能主要是肩胛骨的运动，并非是肩肱关节，所以三角肌及冈上肌的肌力达不到2级。所以诊断为右侧产瘫：上干损伤，有上干神经膨大的可能。 　　副主任医师：我科从1980年开展产瘫早期显微外科手术治疗十多年来，在产瘫上干损伤治疗中发现肩关节在外展功能恢复中的代偿现象。遇到的这些病例在手术时发现上干神经多呈膨大性改变（国外称传导性神经瘤），初期由于我们的经验不足往往解剖没有达到中间神经部位而终止手术，唯恐再深入会丧失仅存的功能（实质，大部分是代偿功能）。没有很好的认识、认清病理的改变，判断损伤程度，严重者仅有很少正常神经相连，大部是神经瘤。所以，以前这些患儿，我们做的松解手术效果不好，松解手术的疗效均受到影响。 　　主任医师：早在1992年我科在临床上发现肩关节在功能恢复中的代偿现象，即产瘫上干损伤在恢复进程中肩关节外展功能有时为代偿性（固定肩胛骨后肩肱关节外展重度受限），且在手术中发现此种病例损伤的上干多呈膨大性改变，国外文献称之为传导性神经瘤。 　　探查上干发现膨大的部分多是瘢痕组织，只残存很少神经束，且有的变性严重，松解效果不好，处理极为困难。张咸中主任在1985年全国第四届显微外科学术会议中详细叙述了处理方法，最后以切除膨大移植神经为首选。Clork(1996年)指出传导性神经瘤行神经松解术是无效的。徐杰等（1997年）认为即使临床上肌力恢复到Ⅱ级，也应早期手术，探查时如发现有神经瘤也应切除后行神经移位或移植。 　　这例患儿我们考虑是上干损伤可能为膨大性改变，即为传导性神经瘤。如臂丛神经探查发现和我们讨论的一致，则切除上干传导性神经瘤，进行用锁骨上神经移植修复上干的连续性。还有一点是需向患儿家属解释清楚，和我们合作，以便减少纠纷。 　　2.2? 诊断治疗? 临床诊断：右侧产瘫；上干损伤（神经膨大）。 　　诊断依据：（1）难产病史，出生体重4000g；（2）生后右侧上肢肩肘运动失灵；（3）右上肢生后肩肘不能运动，1个月后手可伸屈，6个月肩肘功能有所恢复；（4）查体：肩关节检查上举不能，外展中度受限（固定肩胛骨时，肩肱关节重度受限），内收正常。三角肌及冈上肌肌力M-2，肌萎缩(+++～++++)；肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌萎缩(+++～++++)，肌