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医学论文-下肢慢性静脉病的病因 【关键词】??慢性静脉病；发病机制；溃疡 　　１??下肢慢性静脉病概况 ????下肢慢性静脉病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｖｅｎｏｕｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｌｉｍｂｓ）主要包括单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。临床表现为一系列症状，　最典型的是下肢浅静脉曲张和静脉性溃疡，其次包括下肢水肿、足靴区色素沉着、静脉性湿疹、白色萎缩症（白色瘢痕组织）和脂性硬皮病（皮下脂肪组织引起的硬结）［１］。 ????下肢慢性静脉病极为常见，尤其多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。Ｅｖａｎｓ　ＣＪ和Ｋｕｒｚ　Ｘ等的流行病学研究表明，在１８～６４岁的人群，大约８０％的男性和８５％的女性存在毛细血管扩张和网状静脉；４０％的男性和１６％的女性存在静脉曲张，而７％男性和１６％的女性存在踝部水肿，大约１％的人群有活动性或愈合的下肢静脉溃疡［２，３］。慢性静脉病青年时期即可发病，但一般以壮年最易发病，其患病率尤其是腿部溃疡的患病率随年龄的增加而升高［４］。Ｌａｂｒｏｐｏｕｌｏｓ　Ｎ的研究显示，该病发病率的性别差异不大，相对来说，女性发病率较高，其年发病率为２.６％，男性为１.９％［５］。慢性静脉病的危险因素包括：遗传因素、年龄、女性、肥胖（尤其是女性）、妊娠、长时间站立和身材较高等［６］　。 ????慢性静脉病由于其患病率高和腿部溃疡的慢性性质，对工作和生活质量有比较大的影响。英国的一项研究表明，腿部溃疡的中位持续时间为９个月，２０％的溃疡在２年内未愈合，６６％的患者发生过持续５年以上的溃疡［７］。据估计，美国每年由静脉溃疡造成的工作日亏损接近２００万个，治疗费用为３０亿美元。总之，在医疗保健体系发达的国家，估计治疗慢性静脉病的费用占总医疗费用的１％～３％［８］。 　　２??临床表现和生活质量 ????下肢慢性静脉病的典型症状包括肢体沉重感、肿胀感、疼痛、痉挛和痒、麻等皮肤刺激感。临床查体可见下肢浅静脉曲张和静脉性溃疡，还可见下肢（主要是足踝部）出现水肿、足靴区出现色素沉着、静脉性湿疹、白色萎缩症和脂性硬皮病。Ｐｏｒｔｅｘ　ＪＭ和Ｍｏｎｅｔａ　ＧＬ于１９９５年在美国血管外科杂志上发表文章，根据病理生理学（ＣＥＡＰ）分类法，对慢性静脉病进行了分级，把患肢的临床表现分为Ｃ０－Ｃ６共７级（表１）。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全一般指伴有皮肤改变的较重病变（Ｃ４—Ｃ６类）。表１??下肢慢性静脉疾病临床分类（略） ????随着ＣＥＡＰ类别的提高，表现出上述任何静脉症状的患者比率的提高。在一项纳入１　４２２例慢性静脉病患者的国际研究中，经控制年龄、性别、体质指数、并存情况以及慢性静脉病的持续时间后，症状严重程度与ＣＥＡＰ临床类别显著相关［９］。 ????下肢慢性静脉病使患者的生活质量降低，尤其是与疼痛、生理功能和可动性有关的生活质量。该病还与抑郁症和社会分离感相关。腿部静脉性溃疡是下肢慢性静脉病最严重的表现，常常是痛性的，影响患者的生活质量。有学者对２　４０４例患者采用非专利性医学转归研究３６项通用健康调查问卷，研究者发现，患者的生活质量和静脉病的严重程度有显著相关性［１０］。同样，使用疾病特异性问卷进行的调查也发现ＣＥＡＰ类别与患者的生活质量相关，与ＣＥＡＰ分类中Ｃ５和Ｃ６相关的损害被比作与心衰相关的损害［１１］。 　　３??下肢慢性静脉病的病因 　　３.１??静脉高压? 　　尽管与下肢慢性静脉病相关的体征和症状多种多样，但似乎所有症状和体征可能都与静脉高压相关。 ????多数情况下，静脉高压为瓣膜关闭不全所致，其它还包括静脉流出道梗阻、肥胖和腿部制动引起的腓肠肌泵功能衰竭［１２］。返流可能发生于浅静脉系统或深静脉系统或者两者并存。一项研究复习了１　１５３例有返流的腿部溃疡病例，发现单纯浅静脉返流占４５％，单纯深静脉返流占１２％，两者并存占４３％。分析提示，７０％～８０％的病例有原发性静脉瓣膜关闭不全，１％～３％的病例有先天性异常，１８％～２５％病例的瓣膜关闭不全为外伤或深静脉血栓形成所致［１３］。 ????腿部静脉中的压力取决于两种成分：一种是液体静力成分，与从右心房至踝部的血柱重量相关；另一种是流体动力成分，与腿部骨骼肌收缩产生的压力及毛细血管网内的压力相关。两种成分都在很大程度上受静脉瓣作用的影响。站立的时候没有骨骼肌活动，腿部静脉压力取决于流体静力成分和毛细血管血流，有可能达到８０～９０　ｍｍＨｇ。骨骼肌收缩，如步行期间，可一过性增加下肢深静脉内的压力。完整的静脉瓣膜可保证静脉血向心性流动，从而排空深静脉和浅静脉系统，降低静脉压力，通常可使静脉压力降至低于３０　ｍｍＨｇ（图１）。 ???? 　　无论静脉瓣关闭不全的患者或正常人长时间站立后，足部的静脉压均为９０　ｍｍＨ