事故调查手册.doc

事故调查手册 用于根本原因分析的事故树方法 第五版 2002年6月7日 前言 本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持，本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。 事故树已经用作为全面管理体系的一部分，用于管理事故调查。正是由于这一原因，本手册没有对具体的细节作叙述，例如：给事故下定义或谁应负责组织调查。这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。 不是所有的事故都可以采用事故树调查方法，应考虑当地的事故调查管理体系和程序，然后确定什么情况下需要做事故调查。 目录 1. 事故调查概况 4 2. 事故树步骤 6 3. 什么时候发生的事故 8 4. 数据收集 9 5. 组建事故调查小组 12 6. 创建时间链 14 7. 创建事故树 17 8. 事故树的成功关键因素 22 9. 人/行为原因分析 23 10. 起草防范措施 26 11. 撰写事故报告 27 12. 根本原因分类 28 附录 I: 访问安排 32 附录II: 管理体系模型 36 附录III: 质量检查清单 40 1. 事故调查概况 事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因，以避免事故的重复发生。事故的“根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。 我们将要给其它原因下的定义是： 实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结果，这些例子是：管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。 人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生，这些例子是：没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。 系统的根本原因 在哪些方面系统的失效是人为的呢？管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭建支持网络。管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。对于两种管理体系模型的描述参见附录II。 事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在19世纪60年代，事故调查集中在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。在19世纪70年代，事故调查已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。现在，完美的事故调查系统已着重于人/行为原因，以确定管理体系中的根本原因。从这个意义上来说，管理体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。 如三种基本原因中的一个例子，分析泵的轴承损坏的事故原因在哪里： 原因 原因的种类 措施 轴承过热 实质的 更换轴承 操作工没有给轴承上油 人/行为的 更新程序后培训操作工 没有给轴承上油的要求 系统上的根本原因 修改程序，明确要给轴承上油 在这个例子中，如果我们认为是由于实质因素引起的，那么现在对于那台具体的泵我们就有解决其问题的办法。如果我们告诉操作工要给轴承上油，从此这个问题就不会发生，但是问题仍仅指那台具体的泵和操作工。另一方面，如果我们从管理体系上来解决这个问题，那么我们就可以解决设施内的所有泵和所有操作工。 你的事故调查系统的目的是找出实质因素和人/行为原因，然后发现系统上的根本原因。 2. 事故树步骤 起草事故调查程序 有合适的程序和受过培训的人员，以确保及时报告事故和组织事故调查。 事故发生 事故通常是引发如下的事件，或可能适度地造成如下的事件，如：死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。 收集资料 在他们离开设施前会见目击者和其它人员。 检查和记录现场情况（做记录、拍照片、绘制草图），以及取样。 注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。 组建事故调查小组 他们是在事故发生现场的雇员和承包商、现场监督、有丰富事故调查的领导，以及机械、材料方面的专家等。 绘制时间链 记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员及警报器的响应和反应，以及事故的结束。 集体讨论保护系统 集体讨论所有与事故有关的保护系统，如：辨识在时间链上有关联的硬件和程序保护系统，以及按计划如何满意地完成任务的文件。该表将用于证实引起失效的任何保护系统在事故树中都作了陈述。 确定事故的根本原因 集体讨论所有的可能导致事故的实质因素。 辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。 辨识每一个实质因素的系统原因。 停止问为什么、什么时候可以恢复“正常”状态，或系统原因是可固定的或变化的 审查保护系统清单 用相反的事故树方法来比较保护系统的清单，以确定陈述在事故树中的任何失去保护的原因。 起草防范措施 起