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铁路工程材料 委托检验协议书 委托单编号： 委 托 单 位 中铁十三局合福铁路安徽段站前二标项目经理部三分部 样 品 名 称 热轧无缝钢管 建设单位（业主） 京福铁路客运专线安徽有限责任公司 产地或生产厂家 山东鲁星钢管有限公司 工 程 名 称 合福铁路安徽段HFZQ-2标（限高架） 样 品 数 量 / 施 工 单 位 中铁十三局合福铁路安徽段站前二标项目经理部三分部 代 表 数 量 / 监 理 单 位 甘肃铁一院监理公司联合体合福铁路安徽段监理二标监理项目部 出 厂 时 间 监理见证人 出 厂 批 号 Z 报告交付方式 □自取 □邮寄 □其他要求 已检样品处理 □委托方自行取回 □委托检测单位处理 委托经办人 张威 联系电话及传真 委托时间 2013-5-27 邮寄地址及邮编 领取报告人及时间（取报告时签字） 检 测 依 据 样 品 名 称 热轧无缝钢管 样品信息 及检测项目 外径180mm/壁厚8mm 备注 以下由检测单位经办人填写 来 样 方 式 □客户自行送样 □工程现场接样 □委托现场检测 □委托抽样检测 付 费 方 式 □记帐 □已付 元（发票号 ） □欠费 元 样品接受情况 □ 样品可检 □ 需要说明 样 品 编 号 领样人及领样日期 检测单位经办人 接受委托日期 填表 说明 1、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及附表的各项内容，并对其真实性负责。 2、在“□”内打“√”，表示选择该□后的内容。 3、请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告。如有遗失须持发票、发票复印件或委托方书面证明索取报告。 4、需检测单位代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。 检测单位地址：南京市玄武区红山路107号 邮政编码： 联系电话：025-、 、 传真：025- 开户行：中国光大银行和燕路支行 帐号： 第一、二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证 江苏省建筑工程质量检测中心有限公司 江苏省质量技术监督建筑工程产品质量检验站 铁路工程材料 委托检验协议书 QR13014C-20 委托单编号： 委 托 单 位 中铁十三局合福铁路安徽段站前二标项目经理部三分部 样 品 名 称 热轧无缝钢管 建设单位（业主） 京福铁路客运专线安徽有限责任公司 产地或生产厂家 山东鲁星钢管有限公司 工 程 名 称 合福铁路安徽段HFZQ-2标（限高架） 样 品 数 量 / 施 工 单 位 中铁十三局合福铁路安徽段站前二标项目经理部三分部 代 表 数 量 / 监 理 单 位 甘肃铁一院监理公司联合体合福铁路安徽段监理二标监理项目部 出 厂 时 间 2013-5-23 监理见证人 于敏 出 厂 批 号 Z 报告交付方式 □自取 □邮寄 □其他要求 已检样品处理 □委托方自行取回 □委托检测单位处理 委托经办人 张威 联系电话及传真 委托时间 2013-5-27 邮寄地址及邮编 领取报告人及时间（取报告时签字） 检 测 依 据 样 品 名 称 热轧无缝钢管 样品信息 及检测项目 外径273mm/壁厚12mm 备注 以下由检测单位经办人填写 来 样 方 式 □客户自行送样 □工程现场接样 □委托现场检测 □委托抽样检测 付 费 方 式 □记帐 □已付 元（发票号 ） □欠费 元 样品接受情况 □ 样品可检 □ 需要说明 样 品 编 号 领样人及领样日期 检测单位经办人 接受委托日期 填表