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脊柱介入放射学 郧阳医学院医学影像系 放射及介入放射教研室 徐 霖xulinst@ 主要内容 脊柱解剖 介入涉及脊柱疾病 常用介入技术 椎间盘脱出介入治疗 椎体成形介入治疗 脊柱的生理学意义 机体支撑：主要的支持中枢 神经保护：传导中枢神经信息 脊柱解剖及影像学特点 自然弯曲：弯曲度与生理活动度有关、弯曲中心点容易发病 结构重叠：病变难以发现、病理机制复杂 深部结构：手术操作繁杂、难度大 血管丰富、神经结构贴近，易损伤 介入放射涉及的脊柱疾病 外伤性疾患：骨折、椎间盘退变 感染性疾病：各种病源性感染、非感染性炎症 肿瘤性疾病：良性肿瘤、恶性或转移性肿瘤 生理性疾病：骨质增生、椎间盘突出症、老年性骨质疏松 脊柱疾患产生临床症状的原因 脊神经根压迫 脊柱周围神经末梢压迫 脊柱骨结构的微血管血流动力学异常 脊柱骨髓腔内流体静力学异常 脊柱骨结构位置变化压迫刺激神经 脊柱周围肌肉韧带等结构应力异常 常用介入放射方法 直接穿刺活检取材 脊柱疾患的血管、造影检查 椎间盘减压治疗 椎体成形治疗 人工关节治疗 脊柱经皮穿刺活检 适用于椎体或附件的肿瘤性、感染性、血液性、原因不明疾病的病理检查 骨组织穿刺针直接钻取骨髓组织进行病理组织学检查 脊柱疾病血管造影检查 脊柱或脊髓的血管性、肿瘤性疾病的血流动力学和供血状况检查 经股动脉穿刺，选择性插管进入脊髓或脊柱供血动脉造影并进行灌注及栓塞处理 椎间盘突出症的介入治疗 经皮穿刺切割（抽吸）术（PLD） 经皮髓核溶解术 经皮盘外注射术 经皮穿刺椎间盘激光或等离子刀气化术（PLL） 重点内容 椎间盘介入治疗的适应证 椎间盘介入穿刺的途径 椎间盘介入的主要治疗机理 椎间盘介入常见并发症 椎间盘突出症的病因 椎间盘退行性变 慢性劳损 急性损伤 先天性发育异常 其他造成脊柱突然受力增加的因素 椎间盘突出的机理 髓核变性、干涸：不能充分传导和吸收压力 纤维环变性松弛：不能维持正常的张力、局部破裂 附属韧带松弛：不能对纤维环提供保护 不正常的重力和张力作用 椎间盘突出症的表现形式 突出形式 椎间盘均匀性膨隆 椎间盘局限性突出 椎间盘内物质脱出 椎间盘内物质脱出游离 突出方向 后、后外、侧、前、椎体 椎间盘突出症的临床表现 颈肩部/腰腿疼痛 臂丛压迫/马尾综合征 感觉异常 运动障碍：持握无力/间歇性跛行 脊柱侧弯变形、局部压痛 感觉区异常、直腿抬高试验阳性 椎间盘突出症的影像学表现 X线：椎间隙狭窄、髓核钙化、椎体边缘压迹、生理曲度异常 CT：突出、膨出、脱出、韧带肥厚、硬膜囊受压 MRI：髓核变性、韧带肥厚、硬膜囊受压 介入适应证 临床症状较重的颈肩部或腰腿痛；肢体症状重于腰痛或颈痛 影像学检查证实椎间盘异常，且部位及突出方向与临床症状相符 经过正规保守治疗2-4周效果欠佳 因个体原因不愿或不能接受外科手术 无严重的椎间关节合并症 介入禁忌症 椎间盘外科手术后 合并严重的骨骼和椎间关节疾病 髓核完全游离于椎管内 穿刺部位感染 症状与体征不符合，或神经官能症 介入治疗机理 移出或气化椎间盘髓核 降低纤维环内压力 减少突出或膨出程度 减轻对神经根或周围神经末梢的压迫 减轻突出椎间盘周围的炎性充血水肿 纠正脊柱局部应力异常 改变椎间盘突出方向 传导椎间盘内压力 改变局部脊柱的力学结构 介入途径的解剖基础 颈椎前侧方颈动脉鞘与气管之间存在相对缺乏神经和血管的安全区域 腰椎椎间隙侧后方由椎体上下缘、神经根组成的三角形安全区 腰椎前方双侧髂血管分叉下方安全三角 器材 穿刺针 治疗器械 局麻药物 注射器 介入的操作程序 确定病变部位，选择体位 局部消毒、铺巾，浸润麻醉 透视下穿刺椎间隙进入椎间盘中后1/3 留置工作套管或穿刺针管 处理髓核 拔除穿刺针，加压包扎 术后处理 腰椎间盘穿刺 病变椎间盘水平 患侧腋后延长线或距离脊柱中线10cm 局麻、切皮 穿刺针经皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜等到达纤维环外 经椎间盘后外侧穿刺进入时有突破感，进入髓核后有粘滞感 针尖位于髓核后1/3 小角度弯曲针法腰椎间盘介入穿刺 俯卧或侧卧 正位透视确定穿刺点位于患侧棘突旁开5-6cm处与椎间隙平行的上位皮肤 消毒/无菌洞巾/皮下浸润麻醉 穿刺针前部2-4cm弯曲呈20度角 透视监控下，穿刺针与矢状面成15-25度/椎间盘平行，到达纤维环后缘时将针弯曲向内，进到髓核后部 腰5-骶1椎间隙小角度穿刺法 腰椎间盘穿刺注意事项-胖瘦 穿刺注意事项-腰椎曲度 穿刺注意事项-进针深度 穿刺注意事项-患者感觉 可以耐受的胀痛 不应该出现剧烈刺痛或神经刺激性麻感 椎间盘切割（抽吸） 原理：椎间盘打孔切除髓核