2012ADA EASD 有关2型糖尿病个体化管理的立场声明.pptVIP

我们先看一下2012年ADAEASD共识中有关胰岛素治疗的立场声明，在其中强调了两点： 首先是该声明强调了2型糖尿病胰岛素治疗患者进行个体化管理，而个体化的前提是必须根据注射次数，方案复杂性和灵活性进行评估，我们不难看出基础联合OAD，基础追加和强化治疗方案优于预混两次。也正是因为基础为核心的治疗方案有以上三方面的优势，所以出于个体化治疗的考虑，该立场声明在治疗流程上标出，实线部分为首选方案，即基础起始-基础追加-基础餐时，而预混只是备选方案 * 关键点：1.基础(空腹)高血糖对A1C具有显著贡献，空腹血糖正常化是个体化治疗的前提 2.基础治疗策略：首先控制基础(空腹)高血糖，使之正常化，由进餐引起的高血糖也会随之下降，“水落船低”简便有效地促进A1C达标。 解说词：综上，每位糖尿病患者的血糖谱虽然不同，但一致的是基础高血糖对A1C具有显著贡献，尤其在OAD控制不佳的患者中，基础高血糖对A1C的贡献超过3/4，所以说空腹血糖正常化是个体化治疗的前提；这就是基础治疗策略的由来：首先控制基础(空腹)高血糖，使之正常化，这时升高的进餐相关的高血糖也会随之下降，这就是“水落船低”的过程，简便有效地促进A1C达标。 * * * 胰岛素药效学: 葡萄糖输注率 * Red flag: Not to be included in handouts 两组的基线特征相似，平均年龄61岁、糖尿病病程9.9年、体重指数29.5kg/m2、基线 A1c 8.84%。 364例患者分为两组，来得时加口服降糖药（亚莫利+二甲双胍）组和预混胰岛素组。 每周按强制的胰岛素调整方案进行胰岛素调整：调整胰岛素剂量，在来得时加口服降糖药中：FBG达到≤100 mg/dL (5.6mmol/L)的目标；在预混胰岛素组FBG达到≤100 mg/dL，餐前血糖≤100 mg/dL的目标。共治疗24周。 * 在另一项临床研究(LAPTOP)也证明:在口服药控制不好的2型糖尿病患者，在口服药的基础上加用来得时治疗较转为每天2次预混胰岛素，可以更有效地控制血糖。 1.LAPTOP研究是364例口服药控制不好地患者，随机分为两组，一组在口服药的基础上加用来得时，原有口服磺脲类改为亚莫利3－4mg/d ，一组转为每天两次预混人胰岛素70/30；治疗24周。研究观察的主要终点是：在达到A1C7%，并且没有夜间低血糖[60 mg/dL (3.3 mmol/L )]的患者比例 2.临床结果显示: 来得时加口服降糖药组的患者安全达标的比例比预混胰岛素组多55％。也就是说，在口服药基础上加用来得时比转用每天2次预混，可以有更多的患者能安全达标。 3.来得时加口服药组低血糖事件发生率远低于预混胰岛素组,低血糖事件发生率低60% 4.来得时加用口服药还可以减少胰岛素用量的50％以上（治疗终点来的时组平均28IU，预混胰岛素组平均64IU）。 因此,针对口服药控制不好的2型糖尿病患者，在口服药基础上加用来得时，比转用每天2针预混胰岛素更有效、更安全，而且更少的胰岛素剂量。 先来看看患者的基线特征。综合上面三个循证医学试验，我们总结一下‘二退一’患者的基线特征是：空腹10mmol/L左右，糖化9%以下，病程10年左右，剂量40IU上下，这四个参数其实都是反映了患者有一定的B细胞功能，为的是保证OAD发挥作用。只有OAD发挥作用，“二退一”才能成功。 这是由患者的胰岛B细胞功能状态决定的，因为只有残余B细胞功能才能保证餐时口服药发挥作用，使来得时加口服药的治疗方案得到满意的疗效。而衡量B细胞功能的主要参数，除了C肽之外，病程10年以内，全天胰岛素总量小于50IU，对促泌剂反应较好，低血糖发生少，BMI偏高，均提示B细胞功能相对较好，这样的患者可以考虑退回到来得时加口服药的方案。那么，如果基础血糖已经达标，而餐后血糖用口服药仍不达标，A1c没有达标怎么办？转换成预混胰岛素吗？因为很多患者在住院前都是使用预混方案，已经证明不能很好地控制血糖，并且低血糖频繁。如果转换成预混，那辛辛苦苦的住院调整过程不是白费了吗？还有没有其他选择呢？我们说，有！下面就看一项研究，比较口服药控制不佳后使用预混胰岛素治疗和来得时加上1针以及来得时加上1针，2针，3针餐时胰岛素三个治疗选择的疗效和安全性。 * 这个研究名叫“All to Target”,中文翻译成“全达标”研究，这是一项为期长达64周的多中心、随机、平行对照研究，主要是对于2联或3联口服药治疗无效的成年2型糖尿病患者，甘精胰岛素+逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素与每日2次的预混胰岛素方案相比。 * 研究目的主要是比较基础追加治疗方案和预混胰岛素治疗方案，基础追加治疗方案就是在基础胰岛素控制空腹血糖后，某餐