胸腔积液(pleuraleffusion)-第一临床学院.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 大叶性肺炎： 肺叶充血，实变 病 理 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血 特点 一般不引起组织结构破坏。 极少数病人：肺泡内纤维蛋白吸收不全， 甚至有纤维细胞的形成-机化性肺炎。 若未用抗生素： 5%—10%可并发脓胸； 15%—20%可经淋巴管-胸导管-血形成脑膜炎、 心包炎、心内膜炎、关节炎及中耳炎 等肺外表现。 临床表现 症状： 病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒及病毒感染史。 起病急骤，寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难和肺实变体征 可伴有恶心、呕吐或腹泻——误诊为急腹诊，严重时发生休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状（意识模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄及昏迷）。 体征： 全身中毒症状：急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热；口角及鼻周有单纯疱疹 病变广泛：发绀 败血症：皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染 累及脑膜：脑膜刺激征 肺部实变体征：病变区叩浊 呼吸音减低、语颤增强 支气管语音及湿罗音 单纯疱疹 并发症： 已很少见， 偶可并发脓胸 肺脓肿 中毒性心肌炎 中毒性脑病 感染性休克 尤其是老年人 当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长； 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者； 白细胞计数持续增高者。 并发症 辅助检查 白细胞计数：WBC 10 - 20×109/L，N在80%以上，并有核左移，胞内见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者，WBC不高，但N仍高。 痰： 痰涂片，痰培养（24 – 48 hrs） 革兰氏染色+ 带荚膜的双球菌或链球菌 。 PCR X线检查： 早期仅见肺纹增粗 或受累肺叶、肺段稍模糊。 典型可见斑片状影， 并可见肋膈角变钝, 支气管充气征 。 支气管充气征 Air Bronchograms 症状+体征+X线 1.急性肺脓肿 2.干酪性肺炎 3.肺癌并阻塞性肺炎 4.其他病原体肺炎 5.其他 诊断和鉴别诊断 治疗 抗菌药物治疗 首选青霉素，疗程为14天 或热退后3天停药或由静脉改口服, 维持数日。 用药途径根据病情轻重及有无并发症定: Adults mild PG 80万U im (intramuscular) Tid (ter in die) Less severe PG 240~480万U/d iv (intravenous) gtt, Q6~8h Severe 重者 PG 1000~3000万U /d iv gtt Q6h 对PG过敏、耐药 ：喹诺酮类、头孢三代 多重耐药 ：万古霉素。 治疗 支持治疗 卧床休息，注意保暖、密切观察病情 补充足够蛋白质，热量及维生素 给氧 剧烈胸痛可酌用少量镇痛药 重症：抗休克治疗 治疗 并发症的处理 若热退后而复升或3天后体温不降: 肺外感染 -- 脓胸、心包炎或关节炎等。 耐PG的肺炎球菌（PRSP）或混合菌感染、药物热或并存其他疾病。 胸腔积液 10~20% 非典型病原体 支原体 Mycoplasma 衣原体 Chlamydia 军团菌 Legionella 肺炎支原体肺炎 P49 是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎。 占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。 特点 近年来发病有增高趋势 全年均可发病，秋冬季节较多 肺炎支原体经口、鼻的分泌物传播。 发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。 症状 大多起病缓慢，潜伏期2～3周 临床表现多种多样 ：咳嗽、咳痰、胸骨后痛、严重者有呼吸困难、发绀、头痛